2. Malnutrición y valoración del estado nutricional

Actualmente las enfermedades oncohematológicas son uno de los problemas de salud más prevalentes en el mundo desarrollado y por ello la investigación tiende a buscar soluciones farmacológicas dirigidas a curar o cronificar dichas enfermedades. Una de las principales consecuencias de ello es la aparición de desnutrición en los pacientes, debido a que son sometidos a intensos tratamientos.

Aunque la aparición de esta malnutrición depende de cada paciente, en el momento del diagnóstico de la enfermedad muchos ya la presentan. Entre el 35-85% de los pacientes puede perder peso desde que inicia el tratamiento si no se realiza una intervención nutricional de manera rápida. Esta pérdida de peso depende del tipo del tumor y de la situación inicial en la que se encuentre el paciente, por lo que volvemos a recalcar la importancia de efectuar un buen soporte nutricional.
El objetivo de esta parte de la guía es que seas consciente de los problemas que pueden ir apareciendo debidos a la enfermedad y al propio tratamiento y que pueden condicionar tu estado nutricional.

 

2.1 ¿Qué factores van a influir en mi estado nutricional?

Los pacientes, debido a los tratamientos y a la situación en la que se encuentran, pueden ver disminuida su capacidad de alimentarse. Esto tiene como consecuencia una malnutrición, que viene causada por diferentes factores que más adelante veremos. Es importante, pues, que el diagnóstico se haga de manera precoz para combatir de forma inmediata el problema de la malnutrición. También es importante que tú, como paciente, participes activamente en esta parte del tratamiento, porque si no consigues alimentarte adecuadamente puedes tener más dificultad para seguir el tratamiento regularmente o recuperarte tras el mismo.

Las principales causas de malnutrición se pueden clasificar en los siguientes grupos. Recuerda, sin embargo, que no siempre un mismo paciente sufre todos los síntomas, porque a veces solo experimenta alguno de ellos, o incluso ninguno. Veamos cuáles son estos grupos.

Malnutrición relacionada con la cirugía: los tumores oncohematológicos no se operan, tan sólo las complicaciones asociadas que puedan aparecer. En ese caso se pueden generar diferentes síntomas relacionados con el sistema digestivo, y en general, cada vez que existe una cirugía se produce un incremento de las necesidades nutricionales que puede llevar a pérdida de peso.

Malnutrición relacionada con la quimioterapia: estos tratamientos provocan una serie de efectos secundarios, que dependen del tratamiento que se administra, de la dosis y de la situación individual de cada uno, es decir, de cómo se está preparado para recibir el tratamiento. Pero además hay que tener en cuenta que existen algunas células en el organismo que son más sensibles a estos tratamientos. Estas células son las propias del tumor (a las que van dirigidas las quimioterapias), pero también las de las mucosas (las del tracto digestivo, boca, etc.), que se inflaman a causa de estos tratamientos (esta inflamación se denomina mucositis). Dependiendo de su grado, esta inflamación puede afectar a la absorción de los alimentos y al ritmo intestinal, además de provocar náuseas, vómitos, llagas en la boca, alteración de los olores y diarrea. Todo ello conduce a que el paciente coma menos cantidad y se produzca una pérdida de peso.

El objetivo de las recomendaciones será disminuir las molestias digestivas manteniendo un buen estado nutricional.

Malnutrición relacionada con la radioterapia: las alteraciones de los pacientes dependerán de la región irradiada y de la dosis total administrada.

Por ello los pacientes que sufrirán mayores síntomas serán los que reciban más dosis de radioterapia o aquellos con acondicionamiento del trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH), ya que este acondicionamiento incluye radiación corporal total. Por otro lado, deberíamos sumar a todo esto los efectos que vienen derivados de los tratamientos de la quimioterapia o del propio proceso del TPH.

Al igual que en el caso de la quimioterapia, las células que se ven más afectadas son las de las mucosas. Esto además puede afectar a la disminución de la saliva, generando mucha sequedad en la boca y favoreciendo la aparición de infecciones. Como consecuencia de todo ello, pueden aparecer alteraciones del gusto y del olfato que, dependiendo del tratamiento y de la persona, pueden mantenerse de manera temporal o indefinida. Otro efecto a consecuencia de este tratamiento es la alteración de la motilidad intestinal, lo que puede favorecer la aparición de diarrea u obstrucciones.

Malnutrición relacionada con los trasplantes: el TPH es un tratamiento antineoplásico que resulta agresivo también para el tracto digestivo.

Consiste en la administración de altas dosis de quimio-radioterapia, en la denominada fase de acondicionamiento, seguido de la infusión de células hematopoyéticas. Este proceso genera muchos síntomas, que pueden ir desde el cansancio, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, dificultad para tragar, disminución de la saliva, mucositis, alteración de los sabores y de los olores (algunas personas notan un gusto metálico), hasta el aumento del movimiento intestinal, lo que provoca diarrea durante un tiempo largo y, en algunas ocasiones, obstrucción intestinal. La principal consecuencia es la pérdida de peso. Por ello es importante que para muchos de estos síntomas se realice un soporte nutricional adecuado de manera precoz. En algunos pacientes se pueden dar otros problemas, como la enfermedad injerto contra huésped (EICH), en sus modalidades aguda o crónica. Los pacientes que van a recibir este tipo de tratamiento, necesitarán una evaluación nutricional previa, un seguimiento durante la hospitalización y una reevaluación a los 3 meses aproximadamente.

Es importante conocer que estos pacientes pueden beneficiarse, según sus necesidades y bajo pauta y supervisión del equipo de nutrición, de un soporte nutricional especializado.

La EICH, que es una complicación del TPH alogénico, puede ser de tipo agudo o crónico:

En el caso agudo, puede afectar a la piel (se puede producir descamación en la zona de los pómulos, tronco, plantas de los pies y palmas de las manos), el hígado (alteración de la función hepática) y el tracto gastrointestinal (diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal).

En el caso crónico, los signos y síntomas aparecen a partir del tercer mes y consisten en infecciones de repetición, afectación de la piel, de las mucosas, de la zona gastrointestinal (dificultad para tragar, alteraciones del olor, náuseas, vómitos, dolor a nivel abdominal y diarrea, lo que tiene como consecuencia pérdida de peso), hepática y pulmonar. En otros apartados desarrollaremos estos contenidos con mayor detenimiento e incluiremos recomendaciones nutricionales para intentar mitigar muchos de estos síntomas.

Como conclusión podríamos decir que la alimentación es fundamental en el tratamiento de un paciente oncohematológico.

 

2.2 ¿Cómo se valora mi estado nutricional?

Es importante que sepas si tu estado nutricional se ha visto alterado de alguna manera por los tratamientos. Pueden existir algunos signos de alarma que te van a indicar si debes hacer hincapié en algunos puntos de tu dieta. Algunos de los signos que aparecen debido al déficit de algunos nutrientes son:

  • Energía: pérdida de peso y cansancio
  • Proteínas y grasas: cuando se produce un consumo de las reservas de las proteínas y grasas del organismo, puede aparecer la caquexia tumoral. La caquexia tumoral es la pérdida de peso involuntaria, que puede afectar a algunos pacientes en el momento del diagnóstico dependiendo del tipo de tumor. Está caracterizada por la pérdida de masa grasa y masa muscular y está asociada a la enfermedad

Debes tener en cuenta que la pérdida de peso es un síntoma de alerta durante los tratamientos y que es muy importante que sepas cómo detectarlo. Piensa que tus necesidades nutricionales se ven aumentadas durante el tratamiento, por lo que debes adecuar tu dieta a esta nueva situación.
A continuación vamos a darte una serie de herramientas para que de una manera fácil y rápida puedas evaluar tu estado nutricional en cualquier momento, pero muy especialmente en el transcurso del tratamiento.

El método más rápido para detectar si existe o no alarma nutricional que vamos a proponer es un test ya validado por nosotros aunque existen otros semejantes (tabla 1). Consiste en 3 preguntas con las que se puede determinar si existe la posibilidad de presentar o no malnutrición. Las respuestas son cerradas (sí/no) y son contestadas por el paciente en la consulta:

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Si dos de las preguntas son respondidas de manera afirmativa, el paciente se encuentra en riesgo de presentar una malnutrición, por lo que se le ha de realizar la Valoración Global Subjetiva generada por el paciente (VGS-gp) para dictaminar cuál es su estado nutricional en este momento (tabla 2). En esta evaluación el profesional recoge toda la información relativa a la alimentación del paciente durante el último mes y a la actividad que realiza. Todo ello nos dará a conocer los síntomas que padece y si tiene problemas para alimentarse; en suma, nos permitirá valorar su estado nutricional.

Esta valoración es la más utilizada, particularmente la versión generada por el paciente, ya que está adaptada a los pacientes oncohematológicos. Tiene en cuenta la pérdida de peso en el tiempo, el tratamiento seguido y toda la sintomatología. Es necesario repetir semanalmente este test si el paciente está desnutrido o en situación de riesgo.

 

2.3 Valoración de la composición corporal

Dentro de la misma valoración, también se tienen en cuenta las medidas antropométricas (medidas de la composición corporal). Son mediciones fáciles de obtener y muy fiables. Se usan aparatos sencillos, con técnicas poco invasivas y rápidas, por lo que su uso está muy extendido. No obstante, en algunos casos, como en aquellos pacientes en los que exista retención de líquidos (edemas), los resultados pueden resultar falseados.

El peso y la talla son los principales parámetros que nos encontramos en este grupo. Con ellos obtenemos el llamado Índice de Masa Corporal (IMC), que se obtiene dividiendo el peso (en kilos) por el cuadrado de la talla (en metros).

El peso es un marcador, pero no el único, ya que puede resultar impreciso, sobre todo después de haber recibido tratamientos. Sin embargo, podemos utilizarlo como medida de control durante el periodo entre las consultas, teniendo siempre en cuenta que existen muchos factores que pueden influir en su alteración (mayor o menor número de deposiciones, ingesta de líquidos, etc.).
Ya sabemos que es clave conocer si se ha ganado o se ha perdido peso, pero el peso no siempre es un buen indicador de la evolución nutricional del paciente, puesto que puede estar falseado en el caso de retención de líquidos.

Disponemos de algunas técnicas para poder medir la masa grasa y la cantidad de agua corporal. Para medir la masa grasa, usamos el lipocalibre, con el que medimos los diferentes pliegues cutáneos. El más utilizado es el pliegue tricipital (en la parte posterior del brazo), siempre del brazo no dominante.

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Por otro lado, si deseamos unas medidas más exactas de la composición corporal, existen métodos para realizarlas, también de forma no invasiva, como la impedancia bioeléctrica.

En cuanto a las medidas de laboratorio, podemos medir las proteínas plasmáticas, tales como la albúmina y la prealbúmina.

 

2.4 ¿Cómo se valora mi estado funcional?

El estado funcional del paciente puede ser valorado a través de diferentes pruebas físicas, como son la fuerza de prensión de la mano (dinamometría) o a través de diferentes escalas como ECOG PS (Performance Status), validada por la OMS, o a través de algunas escalas específicas que miden la capacidad funcional.

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