2. La leucemia

El origen de la palabra “leucemia” procede de los médicos europeos del siglo XIX que observaron que en ciertos pacientes las muestras de sangre tenían un color blanquecino y al sedimentar se formaba una gruesa capa blanca entre el plasma (la parte líquida de la sangre) y la capa de glóbulos rojos. Esto se debía a un marcado aumento en el número de glóbulos blancos y se consideró como una característica principal de la enfermedad, dándole nombre. El término leucemia (que proviene de las palabras griegas leukos, que significa blanco, y haima, que significa sangre) se utilizó para darle nombre a la enfermedad.

El término leucemia es utilizado actualmente para denominar la enfermedad en la que se producen glóbulos blancos anormales y sus cifras en la sangre se encuentran aumentadas. Además de en la sangre, las células leucémicas pueden aparecer en otros órganos, sobre todo en el bazo, haciendo que éste aumente de tamaño y pueda llegar a palparse cuando se explora el abdomen del paciente. Hay que distinguir las “leucemias” de otras situaciones en las que aumentan los glóbulos blancos en sangre pero no son anormales ni tumorales, que se denominan leucocitosis.

Las principales formas de leucemia se dividen en cuatro categorías:

  • Leucemia mieloide aguda
  • Leucemia mieloide crónica
  • Leucemia linfocítica aguda
  • Leucemia linfocítica crónica

 

Los términos mieloide y linfocítica hacen referencia al tipo de célula implicada:

  • Mieloide: granulocitos, monocitos, eosinófilos o basófilos
  • Linfocítica: linfocitos

 

Los términos aguda y crónica describen el comportamiento de la enfermedad

  • La leucemia aguda es una enfermedad que avanza rápidamente y que se caracteriza principalmente por células leucémicas que no están totalmente diferenciadas. Estas células inmaduras no pueden desempeñar sus funciones normales
  • La leucemia crónica avanza más lentamente y la proliferación se caracteriza por mayores cantidades de células diferenciadas. En general, estas células maduras pueden desempeñar algunas de sus funciones normales.

 

Las características específicas de las células leucémicas han permitido una posterior subclasificación de los principales tipos de leucemia. Las categorías y subgrupos permiten a los hematólogos determinar con qué rapidez puede avanzar la enfermedad y establecer el momento en que el paciente necesita tratamiento y lo que es más importante, decidir qué tipo de tratamiento resultará mejor para cada forma de leucemia y cada tipo de paciente.

2.1 ¿Qué es la Leucemia Mieloide Crónica (LMC)?

La Leucemia Mieloide Crónica (LMC) es una enfermedad de las células madre hematopoyéticas que provoca una producción descontrolada de glóbulos blancos, que no obstante, mantienen el proceso normal de maduración, lo que hace que la enfermedad avance lentamente.

La LMC representa aproximadamente del 10 al 15% de las leucemias del adulto y puede aparecer a cualquier edad, aunque más de la mitad de los pacientes tienen más de sesenta y cinco años en el momento del diagnóstico.

Aparte de la exposición a altas dosis de radiación, como por ejemplo tras un accidente en una central nuclear, no se conocen factores ambientales de riesgo de tener LMC.

 

¿Qué causa la Leucemia Mieloide Crónica (LMC)?
La LMC es una enfermedad en la que las células normales de la médula ósea son totalmente sustituidas por otras procedentes de una célula madre hematopoyética anormal en la que se han producido alteraciones genéticas que desencadenan su comportamiento tumoral. Es decir, las células que proceden de esta célula madre anormal crecen sin control, invaden, alteran y destruyen los tejidos normales.

La LMC está causada por una mutación genética que consiste en la formación de un gen anormal, un oncogen llamado BCR-ABL. Esta mutación se puede detectar por el estudio de los cromosomas (material genético) del paciente y también por otras técnicas de estudio molecular.

Los genes están compuestos por moléculas alineadas en hebras dobles de ácido desoxirribonucleico (ADN), que contienen las indicaciones para que las células fabriquen proteínas con las que mantener las funciones celulares y hacerlas crecer y multiplicarse. Las hebras de ADN están protegidas en el núcleo de la célula y cuando no están siendo utilizadas están agrupadas en forma de cromatina. La cromatina se estructura en forma de cromosomas. El ser humano tiene 23 pares de cromosomas, que se ordenan y numeran según su tamaño y forma. La alteración que da lugar a la LMC, el oncogen BCR-ABL, se detecta en el análisis de los cromosomas porque es el resultado de que dos de los cromosomas, el 22 y el 9, intercambian entre sí parte de su material genético. El resultado de este intercambio es un cromosoma anormal llamado cromosoma Filadelfia (Ph) o t (9,22).

 

El cromosoma Filadelfia (Ph)
El cromosoma Filadelfia (cromosoma Ph) es una alteración que está sólo en las células hematopoyéticas y en las células de la sangre y no en la células del resto de los tejidos del organismo, es una alteración adquirida (no congénita) y por ello, ni se hereda ni puede transmitirse a los hijos.

El intercambio de material genético entre los cromosomas 22 y 9 hace que se fusionen dos genes: el gen BCR (localizado en el cromosoma 22) y el gen ABL (localizado en el cromosoma 9) dando como resultado el oncogén BCR-ABL.

 

El oncogén BCR-ABL
El oncogén BCR-ABL, que se produce de forma “casual” en una célula madre hematopoyética, es el responsable de la LMC porque fabrica sin control grandes cantidades de la proteína BCR-ABL. Esta proteína oncogénica hace proliferar de manera incontrolada a las células madre de la LMC, que acaban sustituyendo a las normales y producen cantidades excesivas de granulocitos. Además, estos granulocitos tumorales sobreviven más de lo normal porque la maquinaria celular que desencadena su muerte está dañada, también como consecuencia de los efectos de la proteína BCR-ABL. Debido a esta proliferación de las células de la médula ósea, la LMC se incluye dentro del grupo de las enfermedades de la sangre conocido como enfermedades mieloproliferativas crónicas.

2.2 ¿Qué síntomas produce la LMC?

En la actualidad, la mayoría de los enfermos de LMC no presenta síntomas anormales en el momento del diagnóstico, ya que la primera manifestación de la enfermedad es el aumento de las cifras de leucocitos en la sangre (leucocitosis). La leucocitosis no produce síntomas relevantes y suele ser detectada en un análisis de sangre rutinario o realizado para estudiar otro problema de salud del paciente.

El hallazgo en una persona de una leucocitosis, es un motivo suficiente para que el médico investigue su causa. Si no existe una causa justificada para dicha leucocitosis, el hematólogo realizará más estudios para detectar las diferentes causas que la puedan producir, como una infección oculta o una leucemia.

Si la LMC no se detecta al no haber realizado análisis de sangre, se producen síntomas de enfermedad. En primer lugar aparecen síntomas inespecíficos como cansancio, debilidad, pérdida de apetito y de peso, sudores sin explicación e incluso décimas de fiebre. También el paciente pueden aparecer dolores de huesos o bien molestias debidas al aumento de tamaño del bazo, que se manifiestan como un dolor en el lado izquierdo del vientre o sensación de plenitud tras las comidas. Asimismo, el paciente puede mostrar palidez, tener el pulso más rápido y revelar una masa palpable en el abdomen, debida al aumento del tamaño del bazo. Por último, puede ocurrir que aparezcan síntomas ocasionados por un aumento muy intenso de los glóbulos blancos en sangre, como dolor de cabeza, visión borrosa o dificultad para respirar.

2.3 ¿Qué pruebas se realizan al paciente con LMC?

La LMC se sospecha al encontrar en el análisis de sangre un número elevado de glóbulos blancos, en particular con un aumento de los granulocitos y en menor medida de los basófilos. Las cifras de leucocitos con las que se llegan a diagnosticar los pacientes con LMC pueden oscilar entre tan solo 15.000/mm3 y hasta más de 500.000/mm3.

En la práctica, lo habitual es que sea el médico de cabecera quien tenga la primera sospecha del diagnóstico de la LMC. Al atender al paciente puede realizar un examen físico encontrando un aumento del tamaño del bazo (esplenomegalia) y solicitar un análisis de sangre que muestre la leucocitosis.

Con estas anomalías de sospecha de LMC, remitirá al paciente al hospital para que sea visto por un especialista en las enfermedades de la sangre (hematólogo), que confirme o no el diagnóstico y complete el estudio solicitando las pruebas pertinentes, con otros análisis de sangre más completos y específicos y a los que el médico de cabecera no tiene acceso directo normalmente porque se realizan en el hospital.

El hematólogo valorará las condiciones de salud del paciente, los síntomas de presentación de la LMC, la existencia de otras enfermedades y revisará otros tratamientos que pueda estar siguiendo por si pudieran interferir con los medicamentos que utilizará para tratar la LMC. Suele ser necesario realizar las siguientes pruebas complementarias para evaluar la LMC y antes de iniciar el tratamiento:

 

Hemograma y frotis de sangre

Además de la leucocitosis, es típico que aparezcan en la sangre diversos tipos de glóbulos blancos inmaduros, que están normalmente en la médula ósea pero no en la sangre y para valorar adecuadamente su presencia o no, hay que examinar un frotis de sangre al microscopio por un médico experimentado. Suele haber también anemia moderada y elevación de las cifras de plaquetas (trombocitosis).

 

Bioquímica completa

Las pruebas bioquímicas en sangre suelen mostrar una elevación de los niveles de ácido úrico, una proteína llamada lactato deshidrogenasa y menos frecuentemente, pruebas que muestran la función del hígado alterada.

 

Estudio de médula ósea

Puesto que el lugar de origen de la LMC es la médula ósea, la primera exploración que debe hacerse para saber si una persona tiene esta enfermedad y en qué fase se encuentra, será realizar un aspirado de la médula ósea. Esta prueba consiste en obtener una pequeña muestra de la médula ósea mediante una punción en el hueso del esternón (el hueso plano que se encuentra en la parte central y anterior del pecho, uniendo las costillas) o en la cadera, con el objetivo de estudiar las células madre sanguíneas. La extracción se realiza utilizando una aguja que atraviesa la piel y el hueso. Suele hacerse con anestesia local en la zona, porque la aspiración es algo dolorosa. El aspirado de médula ósea se realiza generalmente de forma ambulatoria (no es necesario que el paciente esté ingresado) y su realización dura entre diez y quince minutos, si bien la extracción en sí no lleva más allá de uno o dos minutos. Las muestras de la médula ósea se estudian para analizar la morfología y composición de las células hematopoyéticas, el estudio genético y las pruebas de genética molecular, como veremos más adelante.

En ocasiones el médico solicita también una biopsia de la médula ósea. A través de la biopsia se obtiene una muestra sólida del hueso, en forma de un pequeño cilindro, que queda atrapado en el interior de la aguja de la biopsia. Su estudio puede aportar información valiosa para distinguir la LMC de otras enfermedades o establecer la fase en la que está la LMC. A diferencia del aspirado, la biopsia requiere más tiempo y es más dolorosa. Por este motivo, se realiza con anestesia local e incluso el médico puede decidir administrar medicamentos por vía intravenosa para conseguir una sedación suave, a fin de evitar el dolor durante la realización de la prueba. En los días siguientes puede notarse algo de dolor en la zona de la biopsia, que suele remitir con calmantes.

 

Electrocardiograma

Es necesario para comprobar el estado de salud del corazón del paciente y asegurar que no existen anomalías del ritmo cardíaco que puedan verse agravadas con el tratamiento de la LMC.

 

Radiografía de tórax

La radiografía de tórax forma parte del chequeo habitual que se realiza a un paciente para detectar alteraciones cardiopulmonares que puedan haber pasado desapercibidas o si se han encontrado, estudiarlas con más detalle.

 

Ecografía por ultrasonidos o Tomografía Axial Computerizada (TAC) del abdomen

Se realiza para medir bien el tamaño del bazo y el hígado en la LMC y detectar la existencia de hemorragias que comprometan el funcionamiento adecuado del hígado y los riñones. Esta prueba también se realiza durante el seguimiento del paciente para comprobar que, con el tratamiento, se normalizan los tamaños del hígado y el bazo.

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