7. Tratamiento del mieloma

El tratamiento del mieloma múltiple está indicado en el mieloma múltiple sintomático.

El mieloma múltiple es sintomático cuando se asocia con hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia, dolor o daños óseos y otros síntomas de actividad tumoral. Por el contrario, es asintomático (mieloma precoz, indolente o smoldering) el mieloma que a su diagnóstico no presenta signos o síntomas de enfermedad. Suele tratarse de un mieloma de baja masa tumoral, que inicialmente permanece estable, no requiere tratamiento y para el cual se propone un seguimiento minucioso, ya que todos los pacientes acaban progresando a un mieloma múltiple sintomático en un tiempo. No obstante, el tiempo hasta la progresión es muy variable de unos pacientes a otros, y mientras unos progresan al cabo de unos pocos meses tras el diagnóstico otros pueden permanecer estables durante años.

Los objetivos del tratamiento en el mieloma son:

  • Reducir la masa tumoral (medida a través de la reducción de las paraproteínas).
  • Alcanzar la remisión completa si es posible, o parcial si no se obtiene.
  • Retrasar la progresión del mieloma: es decir, que pase el mayor tiempo posible en la reaparición de las manifestaciones del mieloma, una vez que se obtuvo la remisión completa, o bien el empeoramiento del pico M o la aparición de nuevos síntomas, una vez que se obtuvo una remisión parcial.
  • Mejorar las condiciones de vida y supervivencia de los pacientes.

 

7.1 ¿Cómo se trata el mieloma múltiple?

El tratamiento del mieloma siempre depende de las características de cada paciente, de su evolución y del grado de afectación del organismo y de los avances médicos.

Hasta hace unos pocos años, los sistemas de tratamiento más comunes para controlar el mieloma eran los diferentes tipos de quimioterapia, los esteroides y las terapias a altas dosis y el trasplante de células madre. Sin embargo, desde hace relativamente poco tiempo, se han introducido nuevos tratamientos: talidomida, bortezomib y lenalidomida (que es un análogo de la talidomida), que estan desplazando a la quimioterapia.

Hay también una serie de tratamientos de soporte que ayudan a tratar los síntomas y las complicaciones que el mieloma puede causar. Estos tratamientos de apoyo incluyen un grupo de fármacos llamados bifosfonatos que se usan para combatir la destrucción por el mieloma del tejido óseo, los analgésicos con los que aliviar los dolores óseos y, también, la eritropoyetina, indicada para la anemia.

No obstante, antes de embarcarse en un tratamiento determinado, tanto el paciente como el equipo médico deberán tomar decisiones importantes en cuanto al mejor tratamiento o el más adecuado al paciente y los tiempos de aplicación.

Dado que existen varias opciones para el tratamiento del mieloma múltiple, estas pueden aplicarse de manera sucesiva. Si la terapia aplicada en primer lugar no surte efecto (mieloma resistente), o deja de surtirlo (recaída) se pueden probar las terapias siguientes. El paciente ha de informarse sobre las diferentes posibilidades existentes, de manera que pueda averiguar junto con su médico cuál es la terapia más adecuada.

El paciente debe consultar con su médico todos los tratamientos posibles que se podrían adaptar a su caso, interesarse también por los motivos del tratamiento propuesto e informarse sobre las ventajas, desventajas y posibles alternativas. Asimismo, es importante que el tratamiento del mieloma múltiple se adapte en todo momento a otras patologías derivadas (por ejemplo, la reducción de las funciones del riñón). Cuantos más tratamientos posibles haya, más decisivo será descubrir cuál de todos se adapta mejor a cada caso.

Es posible que el paciente pueda sopesar personalmente las ventajas y desventajas de una terapia de manera diferente a otros pacientes. Por lo tanto, tiene que comunicar a su médico cuáles son los factores más importantes (por ejemplo, una terapia con pocas reacciones adversas, incluso aunque su efectividad se vea mermada por ello, o tener el menor contacto posible con la clínica, para que su ritmo de vida habitual se vea lo menos afectado posible y pueda disfrutar, por ejemplo, de vacaciones planificadas). La terapia depende además de las comorbilidades (por ejemplo, la función renal restringida, una enfermedad de corazón, etc), la edad, las condiciones generales de vida y otras circunstancias personales.

7.1.1 Diferentes tipos de tratamientos

El tratamiento del mieloma múltiple se realiza en diferentes fases:

7.1.1.1 Tratamiento de inducción (de primera línea o inicial)

El tratamiento inicial de los pacientes con mieloma múltiple depende, entre otros factores, de la edad y del pronóstico.

Gracias a sustancias como la talidomida, la lenalidomida y el bortezomib, en los últimos años se han realizado avances importantes en el tratamiento del mieloma múltiple. Estos nuevos medicamentos se utilizan actualmente, solos o combinados con otros, en diferentes fases del tratamiento y han contribuido a que los afectados puedan vivir más tiempo y en mejores condiciones.

Actualmente existen terapias combinadas para el tratamiento del mieloma múltiple en primera línea, en las que se emplean tanto nuevos medicamentos combinados, como nuevos medicamentos con una o varias de las denominadas terapias estándar (melfalán, prednisona, doxorrubicina, dexametasona), e incluso se están investigando junto con el trasplante de médula ósea.

Los mecanismos de acción de la talidomida hacen que la combinación triple de melfalán, prednisona y talidomida (MPT) actúe de manera más efectiva en los pacientes que padecen mieloma múltiple y reciben un tratamiento por primera vez (terapia de primera línea) que la combinación doble (MP) sin talidomida. Otras combinaciones con tres drogas igualmente efectivas.

7.1.1.2 Tratamiento de mantenimiento

En los pacientes que responden al tratamiento inicial, el objetivo es prolongar la duración de la remisión con el menor número de efectos secundarios posible. El tratamiento de consolidación o mantenimiento en el mieloma múltiple es el que se administra una vez concluido el tratamiento con el que se ha obtenido remisión, total o parcial.

    • Tratamiento para menores de 65 años:

En los pacientes menores de 65 años, tras el tratamiento en primera línea se sigue, si el paciente ha alcanzado remisión completa o parcial, con una quimioterapia intensiva y trasplante autólogo, que maximiza, en un corto periodo de tratamiento (cercano a las cuatro semanas con la recuperación de los efectos de la terapia intensiva) la reducción en la masa tumoral del mieloma.

    • Tratamiento para mayores de 65 años:

En los pacientes de más de 65 años, tras el tratamiento en primera línea, se suele parar el tratamiento y esperar si los marcadores del paciente permanecen estables (fase de meseta) hasta que muestren nuevamente signos de actividad. Esto se debe a que la vitalidad del organismo de las personas mayores se resiente tras tratamientos muy prolongados. La opción de seguir con un tratamiento de mantenimiento con dosis mas bajas de uno de los nuevos agentes (ya sea con bortezomib, talidomida o lenalidomida, combinada o no con esteroides) durante varios meses o años puede resultar beneficiosa a largo plazo.
7.1.1.2_tratamiento

 

7.2 Segunda opinión

Por la manera en la que se organizan los servicios de médicos de un hospital, el paciente tendrá contacto con una serie de profesionales sanitarios que trabajarán las diferentes áreas de la enfermedad: el equipo médico.

Es muy probable que el tratamiento haya sido discutido en profundidad por todos los miembros del equipo, aunque habitualmente será un único doctor (casi siempre un hematólogo) el que se encargará de comunicarse directamente con el paciente y dirigir su tratamiento.

Dado que el mieloma no es una enfermedad común y que la elección de un tratamiento es a veces complicada también para los médicos, puede que el paciente quiera buscar una segunda opinión para asegurarse de que el diagnóstico es correcto, de que el plan de tratamiento es el apropiado para su situación y de que se han considerado todas las demás opciones disponibles.

Los médicos suelen estar abiertos a recibir una segunda opinión y el paciente no debería sentir nunca que solicitarla puede ofender al equipo médico. El doctor que esté a cargo del caso podrá organizar una cita con otro médico, habitualmente otro hematólogo de reconocido prestigio, para buscar esa segunda opinión.

Se puede obtener una segunda opinión dentro del servicio público de salud, aunque algunos pacientes prefieren consultar en el sector privado. En cualquier caso es importante que disponga de una historia clínica completa para que éste segundo médico pueda familiarizarse con su caso y darle una respuesta adecuada.

A veces los pacientes sienten que no tienen una buena comunicación con su médico y buscan en esas segundas opiniones la oportunidad de hablar con otro especialista. La confianza en el médico que está encargado de dirigir su enfermedad es fundamental, una segunda opinión puede ser útil, pero la búsqueda de terceras, cuartas o quintas opiniones suelen obedecer a un problema de comunicación o conflicto con el médico, en ese caso se puede solicitar un cambio de médico incluso en el mismo hospital en el que el paciente está siendo tratado.

 

7.3 Tipos de tratamiento

7.3.1 Esteroides o corticosteroides

Un tratamiento de alta dosis de esteroides, como dexametasona, prednisona, metilprednisolona puede ser efec¬tivo para controlar el mieloma de pacientes que, debido a su estado de salud general, no pueden recibir quimioterapia, así como para pacientes que han sufrido ya una recaída.

7.3.2 Quimioterapia

En esta categoría se incluyen los medicamentos que actúan contra el mieloma por mecanismos citotóxicos, es decir, destruyendo las células malignas. Casi siempre estos tratamientos dañan también células sanas del organismo, lo que limita su efectividad. Una acertada combinación de quimiterápicos activos en el mieloma y con diferentes toxicidades puede resultar muy útil. De entre todos los agentes quimiterápicos, el más utilizado en el mieloma es el melfalán, tanto en tabletas y repetidas dosis como en dosis altas y por vía intravenosa.

7.3.3 Radioterapia

En el tratamiento del mieloma, se puede usar radioterapia como un tratamiento dirigido a las lesiones de los huesos causadas por el mieloma y que no han respondido a la quimioterapia y que están causando dolor. Sobre todo, se usa la radioterapia en casos urgentes, como el que puede derivar de un daño en los huesos vertebrales. Existe el riesgo de que las vértebras se rompan y presionen la médula espinal, provocando una parálisis irreversible, por lo que fundamental actuar con radioterapia con urgencia.

La radioterapia es también un método habitual en el tratamiento de los plasmocitomas solitarios, ya que al ser lesiones únicas pueden tratarse así sin recurrir a tratamientos que afecten a todo el organismo.

7.3.4 Nuevos agentes: talidomida, bortezomib y lenalidomida

Gracias a sustancias como la talidomida, la lenalidomida y el bortezomib, en los últimos años se han realizado importantes avances en el tratamiento del mieloma múltiple. Estos nuevos medicamentos se emplean hoy en día en diferentes fases del tratamiento, y han contribuido a que los afectados puedan vivir con la enfermedad durante mayor tiempo y en mejores condiciones.

Además del suministro exclusivo de estos nuevos fármacos (monoterapia), hay ya un gran número de posibilidades con las que se pueden combinar estos medicamentos, ya sea entre ellos o con otras terapias que se vienen empleando desde hace décadas (melfalán, prednisona, doxorubicina, dexametasona, trasplante de células madre).

7.3.4.1 Talidomida

Durante mucho tiempo, solo se ha podido hacer frente a patologías malignas con tres métodos tradicionales: cirugía, radioterapia y/o quimioterapia. Pero en los últimos quince años se han desarrollado nuevas sustancias que también actúan eficazmente contra enfermedades neoplásicas. Entre otros elementos, se encuentran las denominadas “moléculas pequeñas” como, por ejemplo, las sustancias inmunomoduladoras (IMiDs®), que bloquean determinados factores de crecimiento y/o procesos de metabolización en las células tumorales.

El principio activo de la talidomida influye sobre determinados factores del sistema inmunológico e impide la nueva formación de vasos sanguíneos, la denominada angiogénesis. La inhibición de la angiogénesis se considera desde los años 90 como uno de los mecanismos de acción más relevantes de las terapias para pacientes con tumores, ya que estrangula su crecimiento.

Taliomida

Representación simplificada de la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis, del 1 al 3a) que nutren el tumor y su paralización mediante la inhibición de la formación de nuevos vasos sanguíneos (3b)
Además, se ha observado que la talidomida ha provocado la autodestrucción (apoptosis) de determinadas células cancerígenas. La talidomida también impide la inflamación y la liberación de sustancias que estimulan el crecimiento tumoral.

La talidomida se presenta en forma de cápsulas opacas de color. El médico es el encargado de fijar la dosis adecuada y adaptarla dependiendo del desarrollo de la enfermedad o las reacciones adversas. Por ello es posible que varíe el número de cápsulas diarias a tomar o el momento de la ingestión. Por ejemplo, en el tratamiento del mieloma con el esquema MPT se requiere generalmente una dosis de 200 mg diarios, por lo que se necesitan 4 cápsulas de 50 mg. En cualquier caso, es fundamental seguir las instrucciones del médico para la ingestión de talidomida y consultar en caso de duda.

La duración del tratamiento con talidomida depende de la respuesta ante la terapia, las reacciones adversas que puedan aparecer y las posibles limitaciones debido a un protocolo de tratamiento determinado.

Las mujeres y hombres fértiles o en edad de procrear no deben entrar en contacto con la talidomida bajo ningún concepto si no toman medidas para prevenir un embarazo. La talidomida puede producir graves malformaciones fetales.

7.3.4.2 Lenalidomida

La lenalidomida pertenece a una nueva clase de principios activos, que hacen referencia a las sustancias que ejercen influencia en el sistema inmunológico (sustancias inmunomoduladoras o IMiDs). Las IMiDs son derivados de una molécula de origen, la talidomida.

El mecanismo de acción de la lenalidomida aún no se conoce en su totalidad. Sin embargo, sí se han reconocido los siguientes mecanismos de acción de esta sustancia:

  • Inhibición de la formación de nuevos vasos sanguíneos (antiangiogénesis): dificulta el abastecimiento de sustancias nutritivas a las células tumorales.
  • Inhibición de la producción de sustancias con efectos facilitadores de la inflamación y del crecimiento de las células neoplásicas. Aumento de las sustancias que favorecen la reacción del sistema inmune contra las células neoplásicas (efecto inmunomodulador).
  • Efecto directo sobre las células tumorales: detención del crecimiento e iniciación de la “muerte celular programada” (efectos antiproliferativo y citotóxico).
  • Inhibición de la fijación de las células tumorales a las células de sostén de la médula ósea (también conocidas como células estromales). Así se reducirá la liberación de sustancias que proporcionan señales necesarias para la supervivencia del tumor.
  • Activación de las células inmunológicas (células T y células NK), que a su vez debilitan las células tumorales.

lenalidomida

Dependiendo de la planificación del tratamiento, la lenalidomida se administra en forma de cápsulas duras por vía oral los días 1-21 en ciclos de 28 días. La dosis recomendada es de 25 mg por vía oral una vez al día. Las cápsulas no se pueden abrir ni masticar. No se puede compartir el medicamento con nadie, incluso cuando la otra persona presente los mismos síntomas. La lenalidomida solo puede ser recetada por un médico.

7.3.4.3 Bortezomib

La introducción de bortezomib es un avance muy importante en el tratamiento del mieloma y es el primero de un nuevo tipo de fármacos contra el cáncer, llamado inhibidores del proteosoma, que funciona de manera diferente a la quimioterapia o la talidomida.

El proteosoma es uno de los mecanismos que tienen las células para eliminar las proteínas que están dañadas o que hay que retirar para que la célula funcione correctamente. El proteosoma está presente tanto en las células plasmáticas enfermas del Mieloma Múltiple como en las células plasmáticas normales; sin embargo, la supervivencia de las células enfermas del mieloma dependen mucho más de la integridad y el normal funcionamiento del proteosoma que las células sanas, por lo que la inhibición transitoria de la actividad del proteosoma ocasiona una destrucción de las células del mieloma, mientras que el daño sobre las células normales es más pequeño.

Aunque los pacientes no necesitan ser ingresados en el hospital, si que necesitan desplazarse hasta allí para recibir el tratamiento al menos una vez a la semana. El bortezomib se administra tanto por vía intravenosa, mediante una inyección rápida (3-5 segundos), como por vía subcutánea (debajo de la piel), de forma similar a como se administra la insulina. En cualquier caso, ambas formas presentan una eficacia similar, y la elección le corresponde al médico, pues sólo él conoce los condicionantes que pueden existir para optar por una u otra vía.

Es muy importante no olvidar que las dosis consecutivas deben estar separadas por un tiempo no inferior a tres días (por ejemplo: lunes y jueves), dos veces por semana durante dos semanas, seguidas de una semana de descanso, lo que completa un ciclo; el tratamiento completo suele constar de no menos de ocho ciclos.

En cuanto a la dosis, duración y frecuencia del tratamiento, dependen de una serie de factores relacionados con el paciente, como son la su edad, el peso y la talla, la tolerancia al tratamiento previo con bortezomib, etc. y con la combinación de fármacos asociados a bortezomib que se esté utilizando.

Con la generalización en su uso, se han establecido muchas pautas de administración y combinación de bortezomib, con corticoides y quimioterapia, con mejoría de la eficacia. Últimamente se está utilizando por vía subcutánea, lo que parece mejorar su tolerabilidad por los pacientes.

Los tratamientos con bortezomib y talidomida se están empezando a convertir en el estándar terapéutico para muchos casos de mieloma desde las primeras fases del tratamiento. Aunque el empleo de bortezomib para el tratamiento del mieloma múltiple se está realizando desde hace todavía pocos años, son numerosos los ensayos clínicos que han demostrado su eficacia tanto en el tratamiento inicial de los pacientes con Mieloma Múltiple (lo que se conoce como tratamiento de primera línea), como en el contexto de la recaída (tratamiento de rescate).

7.3.5 Terapia de altas dosis y trasplante

El uso de dosis muy altas de quimioterapia (generalmente con un fármaco llamado Melfalan) puede eliminar un número mayor de células mielomatosas que la quimioterapia con dosis estándar, produciendo por lo tanto, una respuesta general mucho mejor y más rápida.

Sin embargo, dado que la médula ósea normal también resulta gravemente dañada por las altas dosis de quimioterapia, los recuentos de células san¬guíneas pueden caer a niveles peligrosamente bajos, trayendo de este modo riesgos de anemia, infecciones y problemas de hemorragias.

Un trasplante de células madre sanas del propio paciente, recogidas con anterioridad al tratamiento con altas dosis (o en raras excepciones de un donante compatible), ofrece una manera de evitar éste problema, y permite administrar mayores dosis de quimio¬terapia sin causar daños permanentes a la producción de células sanguíneas.

Las células madre que forman la sangre se encuentran dentro de la médula ósea y tienen la capacidad de dividirse y diferenciarse en cada uno de los tres tipos principales de células de la sangre: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Las células madre son un componente vital de la terapia de alta dosificación y posterior trasplante.

terapia de altas dosis

División de las células madre

Las células madre se pueden obtener del mismo paciente (de manera previa al inicio del tratamiento y almacenadas en congelación) o, mucho menos fre¬cuentemente, de un donante, habitualmente hermano o hermana del pacien¬te. Se recolectan células madre periféricas en un proceso denominado aféresis antes de recibir las altas dosis de quimioterapia. El mecanismo consiste en hacer pasar la sangre del paciente (o del donante) a través de una máquina que separa y recolecta las células madre y devuelve el resto de la sangre al paciente o donante.

7.3.6 Tipos de trasplante

Si las células madre que se usarán son las del propio paciente se denomina trasplante autólogo, mientras que si se usan las células madre de un donante el trasplante se denomina alogénico. Es muy importante entender que hay ciertas diferencias significativas entre estos dos tipos de trasplante, tanto en los beneficios potenciales como en los riesgos que conlleva cada uno.

7.3.6.1 Trasplante autólogo

Este es el tipo de trasplante más común de los que se usan en casos de mieloma y con él se alcanza una recuperación de la médula ósea en aproximadamente dos semanas. Puede ocurrir que se requieran transfusiones de sangre y plaquetas hasta que se alcance la recuperación de la médula ósea y se suelen suminis¬trar antibióticos para prevenir infecciones.

La mayor parte de los pacientes se quedan en el hospital hasta que sus re-cuentos sanguíneos recuperan los valores normales, lo que significa permane-cer entre tres y cuatro semanas ingresado. Durante éste tiempo el paciente se podrá sentir bastante mal por los efectos de la quimioterapia en altas dosis y se le mantendrá en una zona de aislamiento del hospital para prevenir cualquier tipo de infección.

Los hospitales suelen permitir que los pacientes se lleven objetos personales a las habitaciones para hacerlas algo más acogedoras mientras que la política de visitas durante la fase de aislamiento varía según el hospital, por lo que tendrás que consultar con tu equipo médico los datos referentes a las visitas.

La terapia de alta dosis y trasplante de células madre puede debilitar en gran medida al paciente por lo que puede que necesite varias semanas de convale-cencia y reposo en casa una vez finalizado el proceso

La ventaja principal es la posibilidad de conseguir una respuesta excelente y una remisión prolongada con un nivel de riesgo del tratamiento bajo. Las desventajas incluyen la mayor toxicidad del tratamiento en comparación con las dosis estándar de quimioterapia y la posibilidad de que, a pesar de todo, puedan existir nuevas recaídas.

7.3.6.2 Trasplante alogénico

El trasplante alogénico implica la recolección de células madre tanto de la mé-dula ósea o sangre periférica de otra persona, el donante, y pasarlas al paciente.

Los trasplantes alogénicos pretenden usar el sistema inmunológico de las células donadas para ayudar al paciente a luchar contra el mieloma.

Estas células donadas llegan a reemplazar el sistema inmunológico del paciente y, por lo tanto, continúan luchando contra el mieloma cuando el sistema inmune del paciente se ha debilitado.

El trasplante de células madre de un donante tiene dos ventajas principales: Las células trasplantadas no tienen ningún tipo de células mielomatosas (no hay contaminación) y el sistema inmunológico del donante tiene aún la capa¬cidad de reconocer y destruir las células mielomatosas del receptor.

La desventaja de usar un donante es que las células de dicho donante recono-cerán al paciente como “extraño”, lo que puede desencadenar una compli¬cación seria denominada “enfermedad de injerto contra huésped” (EICH). Se trata de una reacción adversa que puede afectar a la piel, hígado e intestino, llegando a crear serios problemas.

Entre aquellos pacientes que soportan el trasplante y las complicaciones pos-teriores se puede llegar a no tener un mieloma detectable y conseguir por lo tanto una remisión más duradera.

Incluso en el caso de que exista una recaída, la transfusión de las células inmunológicas del donante, recolectadas nuevamente, puede ayudar a des¬truir las células mielomatosas otra vez. Este proceso se denomina infusión de linfocitos de donante.

En caso de que un paciente no tenga un hermano o hermana compatible, es posible encontrar en algunos casos un donante adecuado que no esté em-parentado con el paciente. Este tipo de trasplante se denomina trasplante de donante no emparentado.

Los problemas asociados a éste tipo de trasplante, sin embargo, son aún ma-yores que los asociados al trasplante de células de un donante emparentado. A pesar de ser trasplantes muy poco frecuentes, se realizan un cierto número de ellos, aunque no los suficientes como para identificar mayores beneficios a largo plazo en comparación con los trasplantes de donantes emparentados.

Se ha desarrollado un nuevo tipo de trasplante para reducir los riesgos del trasplante alogénico manteniendo los beneficios del trasplante de células de un donante. Éste consiste en un trasplante de intensidad reducida o trasplante mini-alogénico, que implica una menor dosis de quimioterapia de la usada de manera general antes de un trasplante alogénico estándar.

7.3.6.3 Trasplante singénico

En el caso de un trasplante singénico el receptor recibe células de un gemelo idéntico.

7.3.7 Agentes en investigación: pomalidomida, carfizomib, etc.

Al igual que pasó con la talidomida, en la actualidad hay una serie de nuevos y prometedores medicamentos para el mieloma. Algunos como pomalidomida y carfilzomib ya han probado su utilidad y se está buscando su lugar, en competencia con los tratamientos actuales.

 

7.4 Tratamiento sintomático y complicaciones del mieloma

Al contrario de lo que ocurre en muchos otros tipos de cáncer, el mieloma puede afectar al organismo de muchas maneras. Esto se debe a la actividad de la célula mielomatosa en sí misma y a la liberación de una serie de proteínas y otros compuestos químicos en el micro ambiente de la médula ósea y directamente en el torrente sanguíneo.

Es muy importante recordar que no todos los pacientes experimentarán todas las complicaciones y que al mismo tiempo existen tratamientos efectivos disponibles para mitigarlas.

7.4.1 Enfermedades óseas

El tratamiento de las enfermedades óseas asociadas con el mieloma se ha visto revolucionado recientemente por un grupo de fármacos denominado bifosfonatos. Los bifosfonatos corrigen la hipercalcemia, controlan la enfermedad ósea existente e incluso ralentizan cualquier posible daño posterior de naturaleza ósea. El funcionamiento de estos fármacos es simple, cubren el hueso en formación y bloquean la actividad de las células que destruyen la materia ósea.

Los bifosfonatos utilizados en España para el tratamiento de la hipercalcemia y/o de la enfermedad ósea en el mieloma son:

  • Clodronato de Sodio (BONEFOS®) que se administra por vía oral en pastillas.
  • Pamidronato (AREDIA®) que se administra por vía intravenosa con una frecuencia mensual.
  • Ácido zoledrónico (ZOMETA®) que se administra también por vía intravenosa con frecuencia mensual

Hay otros bifosfonatos que se han utilizado en mayor medida para el tratamiento de la osteoporosis pero no han sido utilizados regularmente en el mieloma. Las pruebas obtenidas de los estudios clínicos con bifosfonatos han demostrado que su administración produce resultados beneficiosos en cualquier paciente con mieloma activo, independientemente de que dicho paciente muestre síntomas de enfermedad ósea o no. Los tres fármacos identificados en la tabla superior son todos efectivos y no existen pruebas de que uno sea más efectivo que otro, si bien la diferencia principal es que el clodronato se puede administrar por vía oral en lugar de por vía intravenosa como es el caso de los demás fármacos. Sin embargo, estudios recientes con un seguimiento más prolongado en el tiempo de pacientes con mieloma sugieren que los bifosfonatos de uso intravenoso son más beneficiosos a largo plazo.

Algunos pacientes han referido dolor, infecciones y problemas en la mandíbula (osteonecrosis de la mandíbula) particularmente después de una extracción dental. Se considera que esta complicación puede ser una consecuencia del tratamiento con bifosfonatos, y como precaución los pacientes que lo reciben se deben someter a una inspección dental regular e informar a su médico de cualquier operación de cirugía bucal o extracción dental que piense realizarse.

7.4.2 Control del dolor

El dolor es otro de los síntomas más frecuentes de los pacientes diagnosticados de mieloma y se relaciona habitualmente con una enfermedad ósea subyacente. La gestión efectiva del dolor que sufra el paciente y su relación con la calidad de vida del mismo es crítica y tan importante como el tratamiento para combatir el mieloma en sí mismo.

El dolor es muy particular en cada paciente y su tratamiento variará, por lo que la medicación analgésica deberá apuntar a un alivio continuado del dolor cuando sea posible con el menor número de efectos secundarios relacionados con ésos fármacos. En algunos casos se han obtenido beneficios en determinados pacientes usando terapias complementarias como pueden ser las técnicas de relajación, aromaterapia e incluso hipnosis.

En algunos casos más complicados la medicación y las terapias complementarias tendrán que ser apoyadas por otros tipos de tratamiento como:

7.4.3 Fatiga

La parte más importante del tratamiento de la fatiga es el mero hecho de reconocerla como tal. Es importante que comentes a tu médico cómo te sientes porque hay varias cosas que pueden hacerse para tratar algunas de las causas de la fatiga. La fatiga se ha descrito en ocasiones como un círculo vicioso, pero ese ciclo se puede romper y permitir al paciente gestionarlo de una manera efectiva. Hay una serie de cosas que puedes hacer para ayudarte a ti sí mismo o para que te ayuden aquellos que te cuidan.

Planear actividades que eviten un sobreesfuerzo es algo que puedes hacer en conjunto con tus cuidadores. Una dieta saludable y equilibrada, con un ligero ejercicio regular y dormir un tiempo suficiente puede tener un impacto positivo en los efectos de la fatiga. La fatiga causada por la anemia se puede tratar con transfusiones de sangre y con un fármaco que estimule la producción de glóbulos rojos, la eritropoyetina o uno de sus análogos.

7.4.4 Daños renales

Los problemas renales asociados con el mieloma pueden ocurrir por diversas razones. La producción anormal de proteínas por las células mielomatosas puede dañar los ríñones; esto resulta especialmente común en el caso de la proteína de Bence Jones. Otras complicaciones del mieloma, como la deshidratación, la hiperuricemia y la hipercalcemia y algunos de los fármacos utilizados para el tratamiento del dolor en el mieloma y sus complicaciones, también pueden causar daños al riñón (especialmente los medicamentos antiinflamatorios).

Lo más importante que puedes hacer como paciente para reducir el riesgo de daños en el riñón es beber una gran cantidad de líquidos. Deberías intentar beber al menos tres litros de agua al día. También se deben evitar los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (como la aspirina y el ibuprofeno) que se usan frecuentemente como analgésicos. Estos fármacos pueden contribuir a crear problemas renales.

Hay sin embargo muchas maneras de tratar el daño renal en los casos de mieloma, que varían con cada caso particular. En muchos casos el daño renal es temporal y los riñones del paciente consiguen una recuperación posterior, pero en un pequeño porcentaje de pacientes los problemas renales se vuelven permanentes y necesitan un tratamiento regular de diálisis. La diálisis es una manera de filtrar la sangre a través de una máquina que realiza la misma función de limpieza que realizarían los riñones en condiciones normales.

7.4.5 Complicaciones asociadas a la reducción de células sanguíneas

  • Una escasez de glóbulos rojos produce bajo nivel de hemoglobina en sangre, lo que causa anemia que provoca fatiga y debilidad
  • Los niveles bajos de glóbulos blancos pueden aumentar la propensión a contraer infecciones
  • Un nivel bajo de plaquetas puede hacer que el paciente sufra hematomas con más facilidad y que sangre con mayor facilidad

7.4.6 Anemia e infecciones

En los adultos, casi la totalidad de los glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas se producen en la médula ósea. Los glóbulos rojos contienen una proteína llamada hemoglobina que transporta el oxígeno por todo el cuerpo. Los glóbulos blancos son los que ayudan a combatir las infecciones del organismo. Por último las plaquetas son pequeñas células que circulan en la sangre y que ayudan a la coagulación de la sangre.

Dado que las células mielomatosas desplazan a las demás células que se producen en la médula ósea, se produce un menor número de células sanguíneas. Este descenso del número de células sanguíneas puede conducir a enfermedades como la anemia o infecciones frecuentes.

La anemia, como se ha mencionado anteriormente, es una reducción en el número de glóbulos rojos o de la hemoglobina encargada del transporte del oxígeno que contienen. Puede ocurrir como resultado del mieloma o como efecto secundario del tratamiento y producir síntomas de fatiga y debilidad.

La anemia no siempre requiere un tratamiento específico dado que la médula ósea tiene capacidad de recuperarse, especialmente si el tratamiento está sirviendo para controlar el mieloma. En caso de que la anemia requiera un tratamiento específico se puede realizar una transfusión de sangre, o usar un tratamiento con un fármaco denominado eritropoyetina (EPO) que puede estimular al organismo a crear un número mayor de glóbulos rojos.

Los niveles bajos de glóbulos blancos no tienen por qué necesitar un tratamiento específico, pero el paciente deberá estar alerta en caso de síntomas de infección (como por ejemplo la fiebre, tos, esputos y dolor al respirar o dolor al orinar o orinas con sangre) y consultar con su médico al más mínimo síntoma.

Si los niveles de glóbulos blancos bajan demasiado, puede ser habitual que el médico recete tratamiento de antibióticos para prevenir enfermedades antes de que hagan su aparición. Existen también fármacos (denominados factores de crecimiento) que pueden estimular la creación de más glóbulos blancos en el organismo.

Los niveles bajos de plaquetas se pueden aumentar con una transfusión de las mismas.

Puntos clave:

  • El paciente ha de ser observador y comunicar los problemas que detecte que está desarrollando, describirlos tan exactamente como sea posible ayudará a que se le suministre el tratamiento más adecuado.
  • Una actuación temprana puede reducir el número y la severidad de las complicaciones asociadas al mieloma.
  • Las enfermedades óseas se pueden tratar de manera efectiva con bifosfonatos y un tratamiento rápido puede ayudar a ralentizar posibles problemas óseos.
  • El paciente ha de beber mucha agua para evitar posibles problemas renales.
  • No se debe tomar ningún medicamento sin consultar previamente con el médico, y nunca se han de tomar fármacos anti inflamatorios no-esteroideos.

El paciente debe contactar con su médico inmediatamente si cree que puede tener una infección.

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