4. Qué son los Síndromes Mielodisplásicos

4.1 Introducción a los Síndromes Mielodisplásicos

Los Síndromes Mielodisplásicos no son un tipo de cáncer al uso. Los cánceres sólidos, como el cáncer de pulmón, el cáncer de mama o el cáncer de próstata se caracterizan por tres propiedades básicas y principales: se expanden de una manera incontrolada, no respetan los límites de su propio órgano (por ende, pueden infiltrarse directamente en otros órganos) y pueden causar metástasis en órganos distantes muy alejados de la lesión primaria. Los síndromes mielodisplásicos no hacen esto: no es la expansión del “órgano” sangre lo que se teme, sino su fallo. En segundo lugar, la sangre no se infiltra en otros órganos. Y, por último, los síndromes mielodisplásicos no causan metástasis. No se encuentran células de SMD en el hígado, el cerebro ni los pulmones, como podrían encontrarse en el cáncer metastásico.

Por otro lado, la producción de sangre en los SMD es anómala y, si no se corrige, puede provocar complicaciones graves, que quizá acaben causando el fallecimiento del paciente afectado. Por consiguiente, se dice que los Síndromes Mielodisplásicos constituyen una enfermedad “maligna” y, dado que todas las enfermedades malignas se resumen como cánceres, también se ha dado este apelativo a los SMD.

Los Síndromes Mielodisplásicos no son contagiosos y no pueden transmitirse a otras personas mediante ninguna forma de contacto. Por otro lado, tampoco se consideran una enfermedad hereditaria, no se transmite de padres a hijos.

 

4.2 Causas e incidencia

Causas

Hay muchas causas conocidas y otras menos conocidas que pueden dañar el ADN de las células madre progenitoras de las células sanguíneas, entre ellas la radiación. Éste es el motivo de que no se recomienda la exposición a la radioactividad o a los rayos X en exceso. Sin embargo, la propia Tierra produce radiación de la que nadie puede escapar y puede que esta radiación haya dañado el ADN de una persona afectada por SMD.

Además, el benceno es un potente inductor de lesiones en el ADN. El benceno fue durante mucho tiempo una parte considerable del combustible de los motores de los coches y sigue estando presente en diminutas cantidades en el humo de los cigarrillos.

La quimioterapia o la radioterapia administradas para un tumor maligno (previo) también pueden dañar el ADN de las células madre.

Aun cuando alguien no haya estado expuesto nunca a ninguna de estas toxinas, su ADN puede lesionarse. A lo largo de la vida de una célula, el ADN tiene que leerse y releerse por diferentes razones (por ejemplo, para producir proteínas esenciales para la vida). Pequeños errores en el remontaje del ADN pueden contribuir al desarrollo de los síndromes mielodisplásicos.

Incidencia

Se desconoce el número de casos que se diagnostican cada año en España, pero la gran mayoría de los pacientes con SMD tienen una edad superior a los 70 años en el momento del diagnóstico, siendo poco frecuentes en la población joven. Además la incidencia aumenta con la edad. Por tanto la prevalencia de esta enfermedad en la última década ha aumentado puesto que la esperanza de vida de la población general es mayor. Además es ligeramente más frecuente en varones, y no hay diferencias en cuanto a la raza.

 

4.3 Tipos de Síndromes Mielodisplásicos

El primer sistema de clasificación de los SMD, denominado FAB, se estableció en 1982 por un grupo de expertos pertenecientes a Francia, América y Gran Bretaña. De ahí el nombre de FAB (Grupo Franco-Americano-Británico), y permite, según las características de cada enfermo descritas en la Tabla 1, incluir a los pacientes en un subtipo u otro de Síndrome Mielodisplásico, tal y como se puede ver en la Tabla 2.

En el año 2001 la Organización Mundial de la Salud (OMS), realizó la siguiente clasificación teniendo en cuenta otras características de estos enfermos, como son el tipo (glóbulos rojos, blancos o plaquetas), y el número (una, dos o tres) de células sanguíneas afectas/alteradas (displásicas) dentro de la médula ósea, que lo denominarán displasia de serie roja, displasia de serie blanca o displasia megacariocitíca que significa de las células de las que luego derivarán las plaquetas y teniendo en cuenta si el paciente tiene alteraciones de sus cromosomas, si está presente la delección del cromosoma 5 o no.

En la práctica clínica diaria el hematólogo utiliza las clasificaciones FAB y OMS-2008 indistintamente.

Síndromes Mielodisplásicos Precoces y Avanzados

Al mirar en la médula ósea de un paciente con SMD precoz, nos sorprenderíamos al ver una gran cantidad de células que parecen estar madurando. Sin embargo, en una muestra sanguínea tomada de una vena del mismo paciente podría verse que la cifra de glóbulos rojos y glóbulos blancos, así como de plaquetas, estaría considerablemente por debajo del límite inferior de la normalidad. Desde un punto de vista científico básico, lo que ocurre en los Síndromes Mielodisplásicos precoces es que el organismo produce células sanguíneas, pero que estas células no llegan a aparecer en la sangre porque mueren pronto en su camino desde la médula ósea hasta el torrente sanguíneo. Esta muerte precoz se debe al mal funcionamiento del ADN (cuyo motivo se ha explicado con más detenimiento antes). El mal funcionamiento del ADN provoca que muchas células activen un programa de suicidio denominado apoptosis. La apoptosis es el principal impulsor de la incapacidad para producir suficientes células sanguíneas en los síndromes mielodisplásicos precoces. El mal funcionamiento del ADN puede significar que la célula se está desarrollando de una manera anómala, quizá hacia una célula cancerosa. Para evitar esto, el organismo “apaga” la célula.

En los SMD avanzados, el problema es diferente. Durante el SMD precoz, la mayoría de las células ha experimentado apoptosis. Algunas de las células que se produjeron, sin embargo, adquieren mutaciones, es decir cambios en el ADN que les permiten escapar de la apoptosis. Una posibilidad es que el sistema de “apagado” esté alterado y no funcione adecuadamente, otra sería que cambios añadidos en el ADN hagan que la célula no responda a la vía apoptótica de la célula.

Si ocurre esto, dichas células se las apañan para sobrevivir y proliferar. Aumentan de número en tal cantidad que la médula ósea en algún punto está completamente infiltrada por estas “células inmortales”. El problema es que estas células están tan ocupadas proliferando que son incapaces de especializarse en células con un funcionamiento normal. El principal problema surge porque el ADN de las células anormales está programado para proliferar, pero no para especializarse. Estas células que tienen bloqueada la vía de la especialización (o diferenciación) se denominan “blastos”. Si la cifra de blastos en la médula ósea supera el 20%, la enfermedad se denomina leucemia. La cifra normal de blastos en la médula ósea es sólo de alrededor del 1% al 2% en las personas sanas. En el SMD precoz, es inferior al 5%. El SMD avanzado tiene una cifra de blastos por encima del 10%.

SMD del (5q)

Existe un subtipo especial de SMD que se caracteriza por pérdida de material genético en el cromosoma 5 de las células sanguíneas.

Los cromosomas se numeran del 1 al 23. La pérdida de alguna parte de un cromosoma se denomina “delección”, que se abrevia como “del” seguido del número del cromosoma afectado. La pérdida de material del cromosoma cinco se denomina del(5). Dado que los cromosomas tienen una pequeña porción en la parte superior (denominado p del francés petit = pequeño), y una porción larga en la parte inferior (denominado q porque la q sigue a la p en el alfabeto), la pérdida de material cromosómico de la parte inferior del cromosoma 5 se denominaría del(5q). Específicamente en el cromosoma 5 hay información genética muy importante relacionada con la producción de sangre y la pérdida de una parte o región de este cromosoma induce una producción ineficaz de sangre.

En estos momentos no es posible acceder a las células que carecen de partes de un cromosoma y tratarlo mediante ingeniería genética para conseguir un cromosoma completo funcional. Por consiguiente, no es posible enmendar el cromosoma 5 estructuralmente alterado.

La médula ósea de un paciente con la enfermedad del(5q) contiene una mezcla de células normales y anómalas. Sólo cuando las células anómalas sobrepasan en cantidad a los precursores de las células normales, la médula ósea no es capaz de producir suficientes células sanguíneas sanas.

El mejor enfoque en este momento es intentar inhibir el crecimiento de las células del (5q) en la médula ósea, o destruirlas.

 

4.4 Diagnóstico de los Síndromes Mielodisplásicos

Los SMD se diagnostican cuando el médico de atención primaria detecta que el número de células de la sangre está por debajo de los valores normales. Tras esta primera analítica, se deriva al paciente al hematólogo. Normalmente se realiza una segunda analítica de comprobación de las citopenias (escasez de células de la sangre) por la que ha sido derivado para estudio. Una vez descartadas las causas más comunes que podrían estar asociadas a los resultados de la analítica (anemia, infecciones, etc.), todo nos llevaría a pensar que se trata de un SMD.

Confirmados estos puntos, cuando existe una alta sospecha de SMD, el hematólogo procede a realizar un estudio de la médula ósea, siendo este procedimiento la única forma de diagnosticar un SMD con total certeza.

El aspirado de médula ósea consiste en extraer células hematopoyéticas, que son aquellas células de la fábrica de la sangre que se encuentran en proceso de maduración, diferenciación o multiplicación y que producirán las células finales que se encuentran en la sangre periférica cuando se realiza una analítica de sangre. El aspirado de médula ósea en el paciente adulto se realiza en la cadera o cresta iliaca postero-superior o en el esternón.

Para completar el estudio es necesario realizar biopsia de médula ósea que consiste en extraer no solo células de la médula ósea sino un pequeño fragmento de hueso. En este caso este procedimiento sólo se realiza en la cadera o cresta iliaca, puesto que el hueso de esta zona es el nicho o lugar donde se forman estas células sanguíneas, siendo para el hematólogo de gran información las características de dicho lugar. Cuando se realiza una biopsia y aspirado de médula ósea se extraen células sanguíneas para analizar sus principales características, la forma, el número, etc. Este trabajo lo realiza principalmente el hematólogo en el laboratorio mirando estas células al microscopio, pero también se analizan otras características, como el estudio de los cromosomas.

Una analítica de sangre y una biopsia de médula ósea son imprescindibles para el diagnóstico de un SMD.

Los pacientes con Síndromes Mielodisplásicos tienen cambios en la médula ósea que el especialista debe valorar:

  • ¿Es normal la cantidad global de células sanguíneas en la médula ósea?
  • ¿El número de cada tipo de célula es el adecuado?
  • ¿El aspecto de estas células es normal o parecen enfermas?

 

Además, se debe comprobar si el código genético o ADN es normal o está alterado en los precursores de las células sanguíneas. Para ello, se envía una muestra de médula ósea para la realización de estudios citogenéticos.

Como se ha explicado en el módulo anterior, las células madre de la médula ósea contienen un código genético. Esta información genética está ligada a los 46 cromosomas de nuestro organismo. Cada cromosoma existe por duplicado, de modo que hay 23 pares de cromosomas. En el estudio citogenético, se cuenta el número de cromosomas y se comprueba si todos los cromosomas son estructuralmente correctos.

 

4.5 Pronóstico de los SMD

Los Síndromes Mielodisplásicos varían mucho en el sentido de que uno no es semejante a otro. Tradicionalmente los SMD se dividen en precoces y avanzados. Un SMD precoz significa incapacidad para producir sangre suficiente, pero si es una enfermedad relativamente estable, puede convivir con ella durante un largo período de tiempo. Hay pacientes con Síndromes Mielodisplásicos precoces que siguen vivos incluso 30 años después de su diagnóstico inicial. El problema es que los SMD precoces pueden progresar a SMD más avanzados.

Los pacientes con Síndromes Mielodisplásicos avanzados necesitan un tratamiento más intensivo, porque la enfermedad es más agresiva. La sustitución de la cantidad de sangre que falta no es suficiente en estos casos, puesto que la enfermedad tiende a empeorar por sí misma, lo que significa que no sólo se precisan concentrados de glóbulos rojos, sino también transfusiones de plaquetas y además, la cifra de glóbulos blancos también puede estar reducida, lo que hace a la persona propensa a las infecciones. Además, la enfermedad puede descontrolarse por completo y evolucionar a una leucemia aguda.

Existen varias herramientas que nos permiten realizar un cálculo del pronóstico o riesgo de los pacientes con SMD de evolución de la enfermedad si no recibieran tratamiento.

Para poder calcular el resultado de dicho sistema de puntuación, son necesarios algunos datos sobre la enfermedad.

Una de estas herramientas de cálculo es el International Prognostic Scoring System (IPSS). En la actualidad existe una revisión del IPSS denominada IPSS-R, pero la primera versión del IPSS sigue siendo un enfoque útil para estimar el pronóstico de un paciente.

Otra herramienta es el Índice Pronóstico Español (IPE), útil en aquellos pacientes de los que no se dispone de datos citogenéticos o de sus cromosomas. Por último, el más novedoso es el WPSS.

En el caso de IPSS (el índice más utilizado en la actualidad), se necesitan tres datos para poder calcular el grupo de riesgo al que pertenece un paciente:

  • La cifra de blastos o células leucémicas que hay en la médula ósea.
  • Las alteraciones citogenéticas o de los cromosomas. Este dato lo obtenemos del examen de la médula ósea).
  • El número de citopenias, es decir, 1, 2 o 3 en función de si es la serie roja únicamente la que está alterada, la serie blanca o las plaquetas. Este dato se obtiene examinando la sangre periférica mediante una analítica.

 

Según el número de datos se obtiene una puntación, que va de 0 a 4 y que divide o clasifica a los pacientes en grupo de riesgo bajo, intermedio-1, intermedio-2 o alto riesgo.

En el caso del IPE, esta herramienta requiere los siguientes datos: la edad, el número de blastos o células leucémicas en la médula ósea y la cifra de plaquetas.

En el caso del WPSS, esta herramienta requiere los siguientes datos: el subtipo de SMD utilizando el sistema de clasificación OMS 2008 y el número de citopenias (hace referencia de nuevo al número de series alteradas o afectas, la serie roja, la serie blanca o las plaquetas).

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