5. Tratamiento de los síndromes mielodisplásicos

El principio general que debe guiar el tratamiento del paciente con SMD es que se debe adaptar al riesgo individual, a la edad, al estado general, teniendo en cuenta las comorbilidades (presencia de otras enfermedades), y aquellas características que predigan la respuesta a un tratamiento específico.

El objetivo básico del tratamiento es mejorar las citopenias. Para ello se realiza un recuento del número de series afectadas (glóbulos blancos, rojos y plaquetas), y que en cada paciente, dependiendo del subtipo de SMD puede ser variable. Incluso teniendo el mismo subtipo de SMD el número de citopenias también puede variar.

Es decir, en el caso de los glóbulos rojos, se deberá tratar de reducir el grado de anemia para evitar los síntomas relacionados; en el caso de que la citopenia afecte a las plaquetas, evitar el sangrado aumentando el número de estas; y en el caso de que la citopenia afecte a los glóbulos blancos, evitando el número de infecciones, bien corrigiendo la cifra de glóbulos blancos o administrando tratamiento antibiótico que evite las infecciones.

Las opciones de tratamiento para los SMD son varias y muy distintas dependiendo del tipo, según la clasificación antes mencionada. Los pacientes de bajo riesgo (hoy por hoy, la mayoría) se beneficiaran de tratamiento de soporte mientras que los pacientes de alto riesgo necesitarán un tratamiento cuyo objetivo sea evitar la transformación rápida a leucemia aguda.

 

5.1 Tipos de tratamiento

A continuación se detallarán las principales opciones de tratamiento:

  • Vigilar y esperar
  • El mejor tratamiento sintomático
  • Tratamiento de soporte
  • Tratamiento específico
    • Agentes hipometilantes
    • Quimioterapia a dosis bajas
    • Quimioterapia del tipo de la Leucemia Aguda
    • Lenalidomida
  • Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos
  • Ensayo clínico con nuevas terapias

 

Vigilar y esperar
Significa en esencia que no hay intervención inmediata para tratar la enfermedad. El médico elegirá esta opción si considera que no existe la necesidad de iniciar ningún tratamiento en ese momento y que a lo largo de la evolución de la enfermedad esta opción puede cambiar, pudiendo ser necesario el inicio de algún tratamiento. Como se ha dicho previamente, muchos Síndromes Mielodisplásicos son enfermedades de progresión lenta. Si el paciente se encuentra en una etapa precoz de la enfermedad y tiene pocos síntomas, esperar a que evolucione la enfermedad quizá sea lo mejor que se pueda hacer. Hace 2000 años, el gran médico griego Hipócrates aconsejaba a sus discípulos, “lo primero es no hacer daño”. Este primum nihil nocere se ha mantenido como una piedra angular de los tratamientos médicos.

El único problema es que la enfermedad evolucione sin que se advierta. Por consiguiente, el médico debe realizar un seguimiento regular al paciente.

El mejor tratamiento sintomático y tratamiento de soporte
En este caso, el paciente recibe todo tipo de tratamientos que mejoren la calidad de vida sin abordar específicamente la enfermedad. Por ejemplo: las transfusiones de glóbulos rojos en el caso de anemia o de plaquetas en el caso de sangrado, la administración de antibióticos si se adquiere una infección, o de factores de crecimiento de los glóbulos rojos o glóbulos blancos, que pueden estimular la producción de sangre dentro de la médula ósea.

Si el organismo no produce suficientes glóbulos rojos, esto se denomina anemia. Las personas con anemia pueden experimentar síntomas como fatiga, debilidad o mareos. Es el hallazgo más común en los pacientes con SMD. Hasta 2 de cada 3 de los pacientes la presentan al diagnóstico inicial. Se presenta como citopenia aislada en el 30% de los casos y prácticamente todos los pacientes los desarrollan durante la progresión de la enfermedad. La anemia afecta significativamente a la calidad de vida de los pacientes y es causa de morbilidad y mortalidad en pacientes de edad avanzada.

Si el organismo no produce suficientes glóbulos blancos, esto se denomina leucopenia. En la leucopenia existe un mayor riesgo de infección, a menudo acompañada de fiebre.

Si el organismo no contiene suficientes plaquetas, se denomina trombocitopenia. Estos pacientes pueden experimentar sangrado espontáneo.

En cierta medida, las células sanguíneas pueden transfundirse. Las transfusiones de glóbulos rojos ayudan a mejorar la calidad de vida de los pacientes y las transfusiones de plaquetas ayudan a evitar los síntomas de hemorragia. Sin embargo, las células sanguíneas transfundidas no viven durante mucho tiempo en el organismo. El promedio de duración de vida de un glóbulo rojo es de 120 días; una plaqueta vive sólo unos cinco días. Dado que las células sanguíneas transfundidas son una mezcla de células jóvenes y viejas, la duración máxima de la vida de los glóbulos rojos transfundidos es de 60 días; para las plaquetas, es de cinco días. Sin embargo, dependiendo de otros factores, como el sistema inmunitario, la vida de estas células puede ser significativamente más corta (se explicará más adelante). Algunos pacientes necesitan transfusiones de glóbulos rojos cada dos semanas para mantener un nivel suficiente de sangre en su organismo. Otros necesitan transfusiones de plaquetas cada semana para evitar complicaciones hemorrágicas. Las transfusiones de glóbulos blancos no suelen ser eficaces y, por tanto, no se hacen.

El problema con la administración prolongada de transfusiones para los pacientes es que las células sanguíneas que se están transfundiendo proceden de otro ser humano. Como parte del sistema defensivo, el sistema inmunitario está preparado para reconocer bacterias y virus, así como células procedentes de otros individuos. Una vez el organismo ha sido expuesto a ellas, intenta eliminarlas del cuerpo. Por tanto, a la larga, existe una producción de anticuerpos que provocarán la destrucción precoz de las células sanguíneas transfundidas.

Por ello, algunos pacientes tienen el bazo aumentado de tamaño. El bazo es un órgano inmunitario situado en la parte superior izquierda del abdomen que tiene la capacidad de almacenar células sanguíneas. A veces, las células sanguíneas transfundidas simplemente son “engullidas” por el bazo.

Asimismo la transfusión de glóbulos rojos provoca sobrecarga de hierro, porque los eritrocitos contienen hierro. La sobrecarga de hierro puede dañar diversos órganos, entre ellos el hígado, el corazón y, a largo plazo, el cerebro. Por consiguiente, quizá se necesite un tratamiento añadido para reducir la sobrecarga de hierro el denominado tratamiento quelante del hierro, ya que algunos de estos pacientes dependen de transfusiones durante varios años.

Existen 3 quelantes del hierro:

  • El primero de ellos y más antiguo es la desferoxamina. La dosis inicial es de 40 mg/Kg de peso/día. El inconveniente es que, para conseguir su mayor eficacia, es precisa su administración mediante bomba de perfusión subcutánea durante 5 noches a la semana. Las dosis se ajustan según las variaciones de cifras de ferritina sérica (permite medir las reservas totales de hierro corporal) en un período de entre 3 y 6 meses, o en función de la toxicidad. Por debajo de 500mg/L de ferritina se suspenderá el tratamiento. Hoy día es de uso exclusivo para pacientes intolerantes al nuevo quelante oral deferasirox, detallado más adelante.
  • El segundo quelante del hierro en uso es la deferiprona. Este fármaco, de administración oral, no tiene indicación establecida, ni se disponen de datos de eficacia y seguridad en el manejo de la sobrecarga férrica después de la transfusión en los Síndromes Mielodisplásicos. Su uso se limita para pacientes intolerantes a otros quelantes.
  • El tercer fármaco es el deferasirox. Es un quelante oral en el que la dosis inicial es de 20mg/Kg de peso/día en una sola toma diaria por la noche, disuelto en agua. El objetivo terapéutico es mantener una cifra de ferritina entre los 1000-1500 mg/L, usando dosis entre 10-30 mg/Kg/día dependiente de las necesidades transfusiones y de la eficacia del tratamiento. Por debajo de 500 mg/L de ferritina se suspende el tratamiento.

 

En el caso de las trombocitopenias, las hemorragias pueden producirse como sangrado por la nariz, sangrado de las encías, aparición fácil de hematomas o un corte que no deja de sangrar. También se pueden observar diminutos puntos rojos en las piernas, tobillos o pies. Se trata de diminutas hemorragias que ocurren cuando las cifras de plaquetas son muy bajas.

En el caso de hemorragias manifiestas, el paciente debe comprimir la zona y acudir al hospital o centro de salud. Allí, se tomarán las medidas adecuadas para interrumpir la hemorragia.

En general, si un paciente tiene anemia, esto es un nivel de Hb < 8g/dl, se valora en primer lugar los niveles de EPO endógena, esto es la cantidad de eritropoyetina que produce nuestro organismo. En el caso de que el nivel sea bajo, estos pacientes se podían beneficiar de agentes eritropoyéticos, es decir, agentes estimuladores en la médula ósea de la producción de glóbulos rojos. En algunos pacientes puede ser un tratamiento eficaz. Estos agentes son unas inyecciones que se administran semanalmente por vía subcutánea (por debajo de la piel). En el caso de no ser eficaces a las primeras 8 semanas su médico se las retirará. La mejor respuesta a estos agentes se alcanzará en aquellos pacientes con escasos requerimientos transfusionales, con niveles de EPO endogénos bajos, con escaso porcentaje de células blásticas y cariotipo normal. Otra opción, es asociar agentes estimulantes de la granulopoyesis o glóbulos blancos. Igualmente se suelen mantener unas 8 semanas y ante la falta de respuesta se retirarán. En el caso de falta de respuesta a estos agentes el paciente suele iniciar transfusiones periódicamente. La frecuencia entre una transfusión y otra es muy variable de unos a otros. En el caso de anemia, también se valorará la presencia de la delección del brazo largo del cromosoma 5. En este caso los pacientes se podrían beneficiar de tratamiento con Lenalidomida. Tratamientos específicos
Para pacientes de alto riesgo, con comorbilidades, edad avanzada, no candidatos a Trasplante de Médula Ósea o con cariotipo de pronóstico intermedio o desfavorable se utilizarán agentes hipometilantes. En España, solamente está aprobada la 5-Azacitidina para pacientes de riesgo Intermedio-2 o Alto riesgo, Leucemias Mielomonocíticas Crónicas o Leucemias Agudas con un % de blastos entre un 20-30%. El esquema general de administración el tratamiento con Azacitidina es 7 días seguidos de la semana una inyección subcutánea en Hospital de Día a una dosis de 75m/m2/día repetida cada 28 días.

Una de las nuevas opciones de tratamiento es como se ha mencionado anteriormente un medicamento denominado Lenalidomida. El uso de este fármaco todavía está en vías de aprobación en Europa en la actualidad, pero ha sido aprobado para el tratamiento de los Síndromes Mielodisplásicos con del(5q) en muchos países del mundo desde 2005 (EE.UU., Australia, Canadá, Japón, Suiza y otros). En este caso el hematólogo puede valorar la posibilidad de solicitar el uso compasivo del medicamento para el tratamiento del SMD si existen indicios de que puede ayudar a controlar la enfermedad. La solicitud de uso compasivo de un medicamento consiste en solicitar a las Autoridades Sanitarias el uso para un paciente en particular de un medicamento que no está expresamente prescrito para tratar la enfermedad. Por el momento, y hasta que exista una resolución sobre el uso de la Lenalidomida para el tratamiento de SMD con del (5q), es la única opción existente para poder usar este tratamiento.

Después de un tiempo de tratamiento variable con Lenalidomida, las células que contienen la del(5q) desaparecen de la médula ósea, a la vez que se recupera la médula ósea normal. Se ha observado independencia de las transfusiones hasta en un 77% de los pacientes con del(5q) tratados con Lenalidomida (es decir, tres de cada cuatro pacientes tratados), de acuerdo con la intensidad de la enfermedad. Los pacientes que tienen como única anomalía cromosómica la del(5q) y que no tienen un aumento de las células blásticas en la médula ósea tienen las tasas de respuesta más elevadas. El fármaco puede reducir transitoriamente los glóbulos blancos y las plaquetas, lo que debe ser seguido por un hematólogo para asegurar que no aparecen complicaciones como la fiebre o las hemorragias. Una vez reducido el número de células con del(5q) en la médula ósea, se recupera la médula normal y las citopenias son menos importantes. Pueden aparecer otros efectos secundarios: prurito, sequedad cutánea, diarrea o estreñimiento, calambres musculares en las piernas y eccema cutáneo. El efecto de este tratamiento suele ser rápido. En los pacientes en los cuales el fármaco consigue liberar al paciente de la necesidad de recibir transfusiones, el efecto se inicia en uno a dos meses.

La Agencia Europea responsable de la aprobación de los medicamentos (EMA) pensaba que los datos de los estudios que permitieron la aprobación de la lenalidomida en los Estados Unidos no bastaban para demostrar un cociente de riesgo a beneficio suficiente. Están en marcha otros estudios que se utilizarán para respaldar el expediente que se remitirá para la aprobación de la EMA.

El trasplante de médula ósea es el único tratamiento curativo para los pacientes con SMD. Los pacientes de alto riesgo y sin comorbilidades (otras enfermedades) importantes con una edad inferior a 70 años, deben ser considerados potenciales candidatos a trasplante alogénico de médula ósea, esto es a poder ser de donante familiar o emparentado (hermano) o no emparentado (activando búsqueda en el REDMO, Red Mundial de Donantes de Médula Ósea).

En muchas ocasiones no existe ninguna opción terapéutica que haya funcionado en estos pacientes, por lo que el médico puede ofrecer al paciente participar en un ensayo clínico. En estas ocasiones el hematólogo puede ofrecer algún nuevo fármaco que se esté administrando dentro de un estudio clínico en varios centros hospitalarios nacionales y/o internacionales a la vez, con un control riguroso de la eficacia y de los efectos secundarios y del que se puede obtener una mejora de la calidad de vida incluso de la supervivencia.

Interacciones y tratamientos complementarios
Si no hay carencia de vitaminas, no es necesario tomar complementos alimentarios. Sin embargo, deben evitarse las sustancias tóxicas que podrían dañar la producción de células sanguíneas, como grandes cantidades de alcohol. Todas estas cuestiones debe resolverlas el profesional sanitario.

Asimismo, nunca se ha demostrado que los tratamientos homeopáticos puedan mejorar enfermedades del tipo de los Síndromes Mielodisplásicos. Por otro lado, tampoco son nocivos, aunque sí caros. Por consiguiente, depende por completo del paciente la decisión de utilizar medicinas homeopáticas. En cualquiera de los casos, dada la popularidad que han adquirido este tipo de sustancias y puesto que no siempre existe un control sanitario sobre las mismas, ni existe evidencia científica sobre su eficacia, el paciente debe consultar siempre a su médico sobre la idoneidad de tomarlas.

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