4. El diagnóstico de la leucemia mieloide aguda
4.1 Prevención y diagnóstico precoz de la leucemia mieloide aguda
En la actualidad, la mayoría de los pacientes que desarrollan una leucemia mieloide aguda no presentan factores de riesgo conocidos, por lo que no se puede decir que exista una manera de prevenirla ni diagnosticarla de manera precoz.
4.2 Pruebas diagnósticas
Las pruebas diagnósticas empleadas para estudiar al paciente afectado con la leucemia mieloide aguda tienen dos propósitos. En primer lugar, ayudan al médico a determinar el subtipo exacto de leucemia que tiene. Por otra parte, permiten detectar en qué fase se encuentra la enfermedad y detectar otros problemas de salud que pueden tener importancia para elegir el tratamiento. Un diagnóstico preciso permite pues determinar cuál será el tratamiento más adecuado.
A continuación se detallan una a una las técnicas más comúnmente empleadas para diagnosticar la leucemia mieloide aguda. Ten en cuenta que en la mayoría de los casos no será necesario realizar todas. Consulta con tu médico qué proceso será necesario llevar a cabo en tu caso particular.
4.2.1 Historia médica y exploración física
Si existen síntomas o signos de enfermedad, el médico te preguntará durante cuánto tiempo los has notado y te realizará preguntas relacionadas con los antecedentes médicos, factores de riesgo (tabaco, agentes químicos, quimioterapia o radioterapia previa, etc.) y otra serie de preguntas para detectar síntomas sutiles que podrían haber pasado desapercibidos.
A continuación realizará una exploración física, prestando especial atención a los ojos, boca, piel, ganglios linfáticos, hígado y bazo. También buscará si existen signos de hemorragia, manchas o infecciones y realizará una auscultación cardíaca y pulmonar.
Puede ser que el médico de familia, de medicina interna o de otra especialidad sea el que tenga la primera sospecha de que los síntomas puedan estar causados por una leucemia. El médico derivará tu expediente de forma urgente a un especialista en enfermedades de la sangre, ya que generalmente las leucemias son tratadas por hematólogos. En algunos casos son tratadas por oncólogos.
4.2.2 Pruebas de laboratorio
El médico puede solicitar una serie de pruebas de análisis en laboratorio con el objetivo de confirmar si existe leucemia mieloide aguda y, en caso positivo, determinar el subtipo para elegir el tratamiento más adecuado para tu caso particular.
Las pruebas de laboratorio más comunes se detallan a continuación. Para los análisis de sangre se obtienen varias muestras en tubos de ensayo diferentes, mediante una extracción de sangre, generalmente en una vena del brazo.
4.2.2.1 Recuento sanguíneo completo (hemograma) y frotis de la sangre periférica
El recuento sanguíneo completo analiza los niveles de las diferentes células de la sangre, como son los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas.
Para el frótis de sangre periférica se observa una muestra de sangre al microscopio para comprobar si existen células de morfología anormal. La presencia de glóbulos blancos que no han madurado del todo (blastos) puede levantar la sospecha de una leucemia. Un porcentaje elevado de blastos en sangre es muy sospechoso del diagnóstico de leucemia aguda.
4.2.2.2 Bioquímica y pruebas de coagulación sanguínea
Estas pruebas son imprescindibles y se utilizan para ver el metabolismo, la función renal y hepática de paciente y capacidad de formar coágulos, y otras funciones de interés. Estas pruebas no se emplean para diagnosticar la leucemia en sí, sino para detectar problemas en el organismo del paciente que pueden estar relacionados o no con la aparición de la leucemia.
4.2.2.3 Aspirado y biopsia de médula ósea
La punción de médula ósea consiste en la colocación de una aguja en el interior del hueso para coger una pequeña muestra de la sangre de la médula ósea y se realiza con anestesia local o con sedación, habitualmente en el hueso de la cadera. La muestra obtenida se suele llamar aspirado de médula y se envía a varios departamentos para su análisis minucioso como veremos a continuación. Existe también la posibilidad de realizar una biopsia de médula ósea, que consiste en la extracción de una pequeña muestra de hueso tras realizar la aspiración de la médula anterior.
4.2.2.4 Análisis morfológico y Citoquímica
De la sangre medular se realizan extensiones en cristales para su tinción y examen al microscopio. Así se estudia la composición celular de la médula ósea y en el caso de la leucemia mieloide aguda, es la muestra que confirma el diagnóstico con la tinción panóptica habitual. Además, en una serie de tinciones citoquímicas en otros cristales del aspirado de médula se observa la reacción de los gránulos y otros elementos del citoplasma de las células blásticas con determinados reactivos. En concreto, la mieloperoxidasa permite diferenciar entre la leucemia mieloide aguda y otros tipos de leucemias agudas.
4.2.2.5 Citometría de flujo e inmunohistoquímica
La citometría de flujo es una técnica de gran utilidad para ayudar a determinar el tipo de las células de la sangre o la médula ósea y, en su caso, diagnosticar la leucemia mieloide aguda y determinar el subtipo de leucemia. Para ello se utilizan como reactivos una serie de anticuerpos específicos, llamados monoclonales, que se adhieren a moléculas (antígenos) específicas, y sólo a ellas, cuando se expresan en la superficie de las células a analizar. Esta técnica permite analizar decenas de antígenos y la expresión de dos a cuatro de ellos al mismo tiempo. La técnica utiliza el paso de las células a través de un rayo láser y permite analizar varios miles de células en cada estudio (mientras que los estudios al microscopio solo permiten estudios varios cientos). Las células a las cuales se haya adherido uno de estos anticuerpos, éstas emitirán una luz de un color determinado que permite realizar los contajes y el análisis a través de un software informático.
4.2.2.6 Citogenética
Para esta prueba se estudian los cromosomas de las células al microscopio. Las células humanas contienen 23 pares de cromosomas, cada una de ellos tiene un determinado tamaño y forma que nos permiten clasificarlos por técnicas de bandas. Antes de analizarlos, hay que hacer que las células entren en división para que el material genético del núcleo se condense formando los cromosomas, y detener entonces el proceso para poder estudiarlos.
En la leucemia mieloide aguda pueden existir múltiples alteraciones cromosómicas o aparecer un cariotipo normal. Las alteraciones más frecuentes son:
- La traslocación: El cambio recíproco de material genético entre cromosomas, como si se hubiesen cortado y pegado equivocadamente. Las más frecuentes son las que se dan entre los cromosomas 8 y 21, o entre los cromosomas 15 y 17, que se expresan como t(8;21) o t(15,17).
- La inversión: Es el cambio dentro de un mismo cromosoma de material, como si se hubiera cortado y pegado al revés. La más característica es en el cromosoma 16, que se expresa como inv(16).
- La deleción: Es la pérdida de una parte o de todo un cromosoma. Puede afectar al cromosoma 7, y entonces se expresa como del(7) o -7.
- Duplicación: Es la presencia de material extra de un cromosoma. Puede ser un cromosoma entero extra o un fragmento. En la LMA puede verse duplicado el cromosoma 8, que se expresa como +8.
4.2.2.7 Hibridación fluorescente in situ (FISH)
Esta prueba genética de estudio de los cromosomas en la que se pueden teñir los cromosomas con diversos colores para su análisis en metafase (painting) o más comúnmente con la utilización de varias sondas específicas que se unen a genes concretos localizados en uno o distintos cromosomas. Por ejemplo, con dos sondas para genes que se encuentran en diferentes cromosomas, lo que vemos con el FISH al microscopio son dos puntos de distintos colores, separados dentro del núcleo, pero cuando se ha producido una traslocación que une ambos genes, lo que vemos son los dos puntos juntos. La técnica FISH tiene la ventaja de poder analizar al microscopio varios cientos de células al mismo tiempo sin necesidad de llevarlas a metafase (con la genética convencional solo se pueden estudiar unas decenas de células).
4.2.2.8 Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Esta es una prueba muy sensible que analiza la composición en bases de las hebras de ácido desoxirribonucleico (ADN) o ácido ribonucleico (ARN), que son la estructura elemental de los genes. Esta técnica permite encontrar mutaciones puntuales o más complejas en los genes que se estudian específicamente. Es una prueba compleja y que solo esta estandarizada en laboratorios muy sofisticados, pero es muy útil para encontrar anomalías genéticas cuando no hay alteraciones cromosómicas o confirmarlas una vez encontradas por el análisis de cromosomas. Además, su gran sensibilidad permite buscar restos de la enfermedad en muestras de sangre o médula tras finalizar las fases de tratamiento (enfermedad mínima residual).
4.2.2.9 Análisis del líquido cefalorraquídeo
Este tipo de prueba, que se realiza de forma rutinaria en los pacientes con leucemia linfocítica aguda, no se realiza de manera habitual en pacientes con leucemia mieloide aguda. Su uso está justificado en pacientes que tengan síntomas sospechosos de afectación del sistema nervioso central y sirve para confirmar la existencia de células leucémicas en las cubiertas meníngeas del sistema nervioso central.
4.2.3 Pruebas de imagen
Las pruebas de imagen son técnicas que emplean rayos X, ondas de ultrasonido, campos magnéticos o partículas radioactivas del interior del cuerpo humano. La leucemia no suele formar tumores sólidos por lo que estas pruebas se emplean únicamente cuando existe la sospecha de masas sólidas de células leucémicas en algún órgano, de infecciones, hemorragias u otros problemas relacionados con la enfermedad o problemas médicos previos. Las pruebas de imagen que se suelen emplear son: