3. ¿Cómo se realiza la evaluación del paciente con LBDCG?

Los pacientes con el diagnóstico de linfoma deben ser dirigidos a un médico especializado y con amplia experiencia en este tipo de enfermedades y su tratamiento. Habitualmente estos profesionales están integrados en centros médicos u hospitales universitarios, donde disponen de equipos multidisciplinarios en los que intervienen diversos especialistas. En otras circunstancias, los profesionales deben de estar afiliados a grupos de trabajo o cooperativos que garanticen la calidad de la atención médica.

En la práctica, el paciente es remitido en dos circunstancias:

Sospecha fundada de linfoma, para su diagnóstico.
Linfoma diagnosticado, para su evaluación y tratamiento.

En la primera visita médica es necesario:

Revisar el historial médico y completarlo junto con el paciente.
Evaluar el estado del paciente por medio de la exploración física.
Evaluar el estado del paciente por medio de la exploración física.
Estimar el grado de urgencia con que debe ser atendido, que dependerá fundamentalmente del estado del paciente, la severidad de los síntomas o rapidez de crecimiento de masas y la gravedad de las alteraciones detectadas. Puede ser necesario el ingreso hospitalario para una vigilancia mas estrecha, realizar pruebas bajo supervisión médica o iniciar tratamientos sin demora.
Solicitar las pruebas necesarias, incluso repitiendo las aportadas si fuera conveniente.
Establecer las primeras recomendaciones de tratamiento.
Acordar la siguiente visita.

3.1 ¿Cómo se efectúa el diagnóstico del linfoma?

En la mayoría de los casos la primera prueba que despierta la sospecha de linfoma es la punción-aspiración con aguja de la tumoración.

Es necesario, si no se aporta o si ha sido ya realizada pero de forma no concluyente, la realización de una biopsia ganglionar. Para la biopsia ganglionar se seleccionará el nódulo representativo que conlleve menor riesgo en la cirugía. Puede ser necesaria una intervención de cirugía mayor para obtener la biopsia de tumoraciones intraabdominales o en cavidad torácica.

Existen casos, particularmente en los linfomas de presentación extraganglionar, en los que la biopsia se realizará en el órgano afectado. Si se trata de un órgano interno como el estómago, las técnicas de biopsia endoscópica son de primera elección si son practicables.

La punción-biopsia con trócar (aguja gruesa) es una alternativa a la biopsia en los casos particulares en los que la biopsia quirúrgica no sea conveniente.

En casos excepcionales, por imposibilidad de obtener una muestra histológica, el diagnóstico puede realizarse por examen citológico complementado por citometría de flujo y estudios genéticos y moleculares, considerando las limitaciones que existen en un material tan limitado.

3.2 ¿Qué pruebas se solicitan en la evaluación del paciente con LBDCG?

Una vez realizado el diagnóstico de LBDCG o al mismo tiempo que se efectúan las pruebas para su diagnóstico, se lleva a cabo la evaluación médica dirigida del paciente.

Esta evaluación tiene los siguientes objetivos:

Identificar signos y síntomas del linfoma.
Detectar en lo posible todas las localizaciones tumorales.
Identificar patologías en el paciente que comprometan su supervivencia o la seguridad y eficacia del tratamiento.

Para esta misión es necesario realizar pruebas complementarias:

Pruebas de laboratorio iniciales
Pruebas de imagen
Biopsias y exámenes citológicos de otros órganos
Pruebas funcionales

3.2.1 Pruebas de laboratorio iniciales

Hemograma y recuento diferencial de leucocitos. Nos indica la presencia de anemia o de otras alteraciones que hagan sospechar una afectación de la médula ósea. En ocasiones, por el examen de la sangre al microscopio o por citometría de flujo se detectan células linfomatosas circulantes.
Tiempos de Coagulación. Pueden indicar alteraciones debidas a problemas hepáticos. Su normalidad es un requisito para la realización de biopsias por lo que si el paciente está recibiendo anticoagulantes, deben tomarse medidas.
Bioquímica. Se observan con especial atención las pruebas de función hepática, que pueden indicar una alteración por enfermedades previas o afectación por linfoma. La función renal puede estar comprometida y es necesario normalizarla para realizar exploraciones con contraste intravenoso y antes de iniciar el tratamiento. Los niveles de ácido úrico deben corregirse si están elevados. La LDH es un marcador pronóstico de primera importancia que se correlaciona con la agresividad del linfoma o su carga tumoral.
B2-microglobulina. Es un marcador pronóstico muy útil en linfomas indolentes y mieloma múltiple. También es tiene interés pronóstico en linfomas agresivos.
Inmunoglobulinas y espectro electroforético. Pueden presentar valores anormales en relación con el linfoma o patologías previas. Sus valores disminuidos pueden asociarse a un mayor riesgo de infecciones durante el tratamiento.
Sistemático de orina. Puede indicar alteraciones de la función renal que requieran estudios más completos o deban ser corregidas antes del tratamiento.
Serología de virus VIH, virus de hepatitis B y hepatitis C. Es muy importante conocer la infección previa por alguno de estos virus, que van a obligar a una mayor vigilancia posterior, pruebas adicionales o tratamientos antivirales complementarios.
Prueba de tuberculina. Muchos de los tratamientos que se usan en el tratamiento del linfoma pueden producir la activación de una infección latente, que si existe debe prevenirse de forma adecuada.

3.2.2. Pruebas de imagen

Evaluación radiológica por CT. Es fundamental para determinar las localizaciones iniciales del linfoma y servir como referencia para exploraciones posteriores. Debe incluir la exploración de las regiones torácicas, abdominales y pélvicas, con el uso de contraste oral e intravenoso. Si existe sospecha de afectación no palpable de la cabeza y cuello, se debe incluir ésta en la exploración.
Evaluación por PET. Marca las zonas del organismo de captación anormal de un isótopo de glucosa que pueden corresponder a localizaciones tumorales. Es más preciso que el CT para determinar las localizaciones tumorales en el LBDCG, que suelen ser PET-positivas y puede ser realizado como una exploración adicional o combinado con la fusión de imágenes de un CT. No es infrecuente que el PET detecte localizaciones que no se sospechaban con el CT, al no alterar su estructura anatómica.
El examen integrado por PET/CT es la exploración mas adecuada para la evaluación inicial del LBDCG y también está recomendada para valorar los resultados tras la finalización del tratamiento.
Exploración por RMN. Es necesaria si existe la sospecha de una lesión vertebral que pueda producir un compromiso de la médula espinal o que exista una lesión cerebral.

3.2.3 Biopsias y exámenes citológicos de otros órganos

Aspirado y biopsia de médula ósea. Es necesaria para descartar la infiltración medular, que en caso de estar presente tiene un factor pronóstico negativo. Puede detectarse en cerca del 25% de los pacientes, aunque en una mayoría se corresponde a un tipo de linfoma menos agresivo o indolente.
Punción lumbar y examen del líquido cefalorraquídeo. Se requiere para descartar la afectación meníngea por el linfoma. Es necesaria ante la presencia de síntomas neurológicos, en los linfomas B de células grandes de la infancia o adolescencia o con localizaciones consideradas de riesgo de afectación meníngea.
Otras biopsias Pueden ser requeridas para determinar la afectación o no por el linfoma de lesiones en órganos como el hígado, intestino, mama, testículo, etc.

3.2.4 Pruebas funcionales

Electrocardiograma. Si existen anomalías relevantes, es necesario profundizar en su estudio antes de tratar al paciente.
Ecocardiograma. Es necesario para detectar alteraciones de la función cardíaca en pacientes que van a recibir tratamiento con “antraciclinas”, un tipo de drogas antineoplásicas que pueden dañar la función cardíaca.
Pruebas de función respiratoria. Pueden ser necesarias para definir la situación basal del paciente, estimar riesgos del tratamiento o recomendar tratamientos o pruebas complementarias en pacientes afectados.
Pruebas de fertilidad. El tratamiento del linfoma puede comprometer la capacidad reproductiva del paciente, ya sea de forma transitoria como permanente, según los casos. Si el paciente de género femenino o masculino está en edad fértil y desea asegurar las posibilidades de tener hijos propios en el futuro, se le puede ofrecer la opción de una criopreservación espermática o de óvulos antes del inicio tratamiento quimioterápico.

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