2. ¿En qué consiste la Policitemia Vera?

La Policitemia Vera (en adelante PV), (llamada también enfermedad de Vaquez y Osler, en honor de los médicos que la describieron por primera vez en la frontera entre los siglos XIX y XX), es una de las enfermedades mieloproliferativas crónicas (EMPC) clásicas: Policitemia Vera (PV), Trombocitemia Esencial (TE), Mielofibrosis Primaria (MFP) y Leucemia Mieloide Crónica (LMC). Todas ellas, como sugiere su nombre, se caracterizan por una proliferación o crecimiento excesivo, e incontrolado de células de la médula ósea (el órgano que en condiciones normales produce las células de la sangre y contiene las células precursoras de las tres series: glóbulos rojos o hematíes, glóbulos blancos o leucocitos y plaquetas o trombocitos). Tanto estos precursores, como sus descendientes adultos en la sangre, se conocen como células “mieloides” esto es, procedentes de la médula, y de ahí la denominación de enfermedades mieloproliferativas.

Las cuatro enfermedades del grupo se caracterizan por:

• La proliferación en la médula y aumento en la sangre, de una o varias de estas células
• Tendencia a presentar después de bastantes años fibrosis de la médula ósea (una especie de cicatriz que impide la formación de células mieloides)
• Crecimiento de órganos abdominales (bazo e hígado) por ocurrir en ellos también el crecimiento anormal de las células mieloides. Estos órganos, durante la vida fetal habían sido fisiológicamente productores de células sanguíneas, pero en el adulto sano esta función queda limitada a la médula ósea. En las enfermedades mieloproliferativas crónicas, se recupera aquella capacidad, que ahora es incluso excesiva (a lo que se llama metaplasia mieloide); ello hace que estos órganos crezcan de forma anormal.
• En cada una de las EMPC existe un rasgo que las caracteriza y las diferencia de las otras del grupo: por ejemplo, en la TE, el elevado número de plaquetas (trombocitos); en la LMC, la elevación de leucocitos (leucocitosis), en la MP, la fibrosis de la médula ósea y el crecimiento de hígado y bazo, y en la PV, el excesivo número de células de las tres series sanguíneas ya indicadas: hematíes, leucocitos y plaquetas, pero con gran relevancia de la elevación de los glóbulos rojos (eritrocitosis, o poliglobulia, o policitemia). Por este rasgo predominante y para diferenciarla de otras elevaciones de glóbulos rojos, que son debidas a otras causas, distintas a la enfermedad de la médula ósea, se la llamó en latín, Policitemia Vera (es decir, verdadera), aunque este no sea hoy un calificativo suficientemente acertado

 

2.1 ¿Por qué proliferan las células sanguíneas y sus precursoras de forma excesiva e incontrolada?

Aunque hace muchos años se conocían diversas anomalías celulares y fisiológicas en esta enfermedad, el descubrimiento más importante tuvo lugar en el año 2005 al detectar cuatro grupos diferentes de investigadores, que en muchos pacientes con distintas EMPC, existía un cambio o (mutación) adquirido (no hereditario), de un gen llamado Jak2 que tiene un importante papel en la multiplicación de células que como las sanguíneas regulan está a través de receptores en la cubierta celular que son sensibles a factores estimulantes (por ejemplo, los precursores de hematíes poseen un receptor para la eritropoyetina o EPO). La importancia de esta mutación en el desarrollo de las EMPC estriba en que si en condiciones normales el estímulo de la EPO sobre la proliferación celular es limitado en el tiempo, y por tanto dependiente de las necesidades mayores o menores del organismo, cuando Jak2 está mutado, se produce su activación sin necesidad de EPO, y de forma constante. Las otras enfermedades mieloproliferativas crónicas presentan la mutación en aproximadamente la mitad de los casos, pero la PV la tiene en el 95 a 100 %. A pesar de la gran trascendencia de este fenómeno, algunos aspectos aún no están bien aclarados, y se piensa que aún deben encontrase otras explicaciones.

 

2.2 ¿Qué personas suelen padecer Policitemia Vera y cómo suele presentarse la enfermedad?

La enfermedad se presenta en general en la edad media de la vida (de 30 a 70 años), aunque puede hacerlo en cualquier edad, y de forma aproximadamente igual en hombres y mujeres.

Los principales síntomas que presenta son debidos a la excesiva cantidad de glóbulos rojos en sangre, que conocemos por la concentración en ella de Hemoglobina (Hb), el pigmento respiratorio contenido en los glóbulos rojos, o por el valor hematocrito (Hto.): la relación entre el volumen o masa total de hematíes y el volumen de plasma (parte líquida de la sangre).

La siguiente tabla presenta los valores normales de ambos parámetros, algo diferentes entre hombres y mujeres.

Tabla 2. Valores normales de parámetros de la serie roja y valores sospechosos de eritrocitosis en ambos sexos
Hemoglobina (gramos por 100 mililitros)	Varón	13 a 17
	Mujer	12 a 15
Hematocrito (litros por litro)	Varón	45 a 52
	Mujer	36 a 48
	Valores sospechosos de eritrocitosis: Varón: Hemoglobina mayor de 17; Hto mayor de 52 Mujer: Hemoglobina mayor de 15; Hto mayor de 48

La cifra de glóbulos rojos por milímetro cúbico de sangre, en contra de la creencia general no es un parámetro muy fiable (lo mismo que ocurre para valorar las anemias), puesto que aquellos pueden ser más o menos voluminosos y contener más o menos cantidad del pigmento protagonista de la oxigenación, la hemoglobina.

 

2.3 Eitrocitosis (poliglobulia, policitemia) y pseudoeritrocitosis (falsa eritrocitosis)

No siempre que una persona tiene cifras superiores a las normales (ver tabla 3), puede asegurarse la existencia de eritrocitosis ya que hay diversas variables a considerar: Como acabamos de decir los hematíes pueden ser mayores o menores, (lo que influye en el valor hematocrito) y contener más o menos cantidad de hemoglobina, (que influirá en la concentración global de esta en la sangre). Por otra parte, la cantidad de plasma puede ser variable de unos sujetos a otros; así, un descenso del volumen de plasma sin variar el número de hematíes, dará una cifra alta de hematocrito, que no corresponderá a una eritrocitosis real, sino que es producto de la concentración de los mismos hematíes en menos líquido (sería una eritrocitosis relativa o falsa eritrocitosis). Por ello, ante la sospecha de eritrocitosis por un análisis de sangre, el hematólogo deberá en primer lugar determinar mediante algunos estudios si se trata de una eritrocitosis verdadera o no.

Tabla 3. Clasififación de las aparentes elevaciones de Hb y/o Hto
ERITROCITOSIS RELATIVAS O PSEUDOERITROCITOSIS ERITROCITOSIS VERDADERAS SECUNDARIOS A diversas alteraciones la mayoría relacionadas con un defecto en la oxigenación general o limitada al riñón PRIMARIAS (Trastorno propio de la médula ósea) Policitemia Vera Eritrocitosis primaria aislada

 

2.4 Eritrocitosis secundarias y primarias

Una vez que el médico constata la realidad de la eritrocitosis, debe investigar si esta es primaria (debida a una anomalía propia de la médula ósea) o secundaria. Son secundarias las que se deben a otra enfermedad del paciente, que la mayor parte de las veces está comprometiendo la oxigenación de los tejidos (hábito de fumar, bronquitis crónica, enfermedades congénitas del corazón,…).
Si se determina que la eritrocitosis es primaria, hay que pensar en primer lugar en la PV, que es la forma más frecuente en este grupo.
Pero además de la eritrocitosis, en la PV el paciente presentará elevación de plaquetas o trombocitos (trombocitosis) y de leucocitos (leucocitosis). Esta elevación de las tres clases de células principales de la sangre o pancitosis es muy específica de la PV y no de las demás formas de eritrocitosis, que suelen darse aisladas (esto es, sin trombocitosis ni leucocitosis).

 

2.5 ¿Qué síntomas y signos presentará un paciente con PV como consecuencia de todo lo anterior?

La eritrocitosis produce manifestaciones externas bastante inespecíficas, muchas de ellas debida a la plétora vascular como la rubicundez o color rojo de la cara (eritrosis facial), y también de manos y pies, y de cualquier zona de la piel y las mucosas. Como ejemplo, si un paciente con PV acude al oftalmólogo, este observará en los ojos un aspecto congestivo, con pequeños vasos engrosados, y el fondo del ojo aparecerá también más rojo de lo habitual, y con vasos tortuosos debido a su excesivo llenado. Hay que tener en cuenta que la rubicundez de la piel, especialmente de la cara, es un síntoma muy inespecífico, y no siempre revela PV ni siquiera eritrocitosis (también se produce en el consumo habitual y/o excesivo de alcohol, en determinadas inflamaciones crónicas, en cardiopatías o en la simple exposición continuada al aire y al sol) pero es un dato sugestivo. Así mismo, el paciente puede presentar ingurgitación o turgencia de las venas superficiales, incluso varices (dilataciones venosas) en las piernas.

Lo más importante son los síntomas debidos a la mayor viscosidad sanguínea motivada por el aumento de los hematíes; esta situación dificulta la circulación especialmente en los pequeños vasos de los tejidos (microcirculación), pudiendo producir desde síntomas leves como dolor o pesadez de cabeza, ruidos de oídos coincidentes o no con el pulso, vértigo, mareo, hasta (en el peor de los casos) formación de trombos en el interior de arterias o venas con oclusión de las mismas (trombosis): por ejemplo trombosis venosa de venas superficiales o de grandes vasos internos, arterias cerebrales (accidente cerebrovascular o ACV) o coronarias (infarto o angina), y embolias por desplazamiento de dichos trombos siguiendo el flujo sanguíneo (embolia pulmonar, arterial de miembros, etc.). En un relativamente bajo porcentaje de casos, la primera manifestación de la enfermedad puede ser uno de estos accidentes trombóticos inesperados cuyo estudio, entre otras pruebas, lleva a realizar un análisis de sangre que es el hilo que acaba llevando al diagnóstico de PV.

También la hiperviscosidad, asociada al exceso de plaquetas, puede ocasionar microtrombosis en los vasos más periféricos, dedos y palmas de pies y manos, produciendo un llamativo cuadro llamado eritromelagia (etimológicamente dolor con enrojecimiento en las extremidades) que puede ser muy molesto, y llegará a comprometer seriamente la irrigación de estas áreas.

Por otra parte, hay que contar también con la metaplasia mieloide, que provoca aumento de tamaño del hígado y el bazo. Como consecuencia de la gran proliferación de todas estas células tenemos lo que se reconoce como “recambio celular acelerado”, en el que se liberarán en la sangre más productos derivados de la destrucción celular, como el ácido úrico, (un producto derivado del ADN (ácido desoxirribonucleico) de los núcleos celulares). Los altos niveles de ácido úrico en la sangre y en la orina, puede dar lugar a un ataque agudo de gota (dolor muy intenso por inflamación debida a depósito de cristales de ácido úrico en las articulaciones del pie) o a cólicos renales también por cristales o cálculos de ácido úrico contenidos en la orina del paciente.

Uno de los síntomas más especiales de la PV es el prurito (picor) generalizado en cualquier área corporal, que aunque no siempre, es desencadenado de forma típica por el baño o ducha caliente (prurito acuagénico o hidrogénico).

También hay que tener en cuenta, que los pacientes con PV, probablemente debido a la proliferación de uno de los tipos de leucocitos, los basófilos, pueden mostrar una predisposición a padecer úlcera de estómago o de duodenal, con sus manifestaciones clásicas (dolor en la zona alta del abdomen que puede aliviarse con la comida, acidez gástrica, inapetencia, entre otros).

En el examen físico o exploración del paciente se podrá observar la ya comentada rubicundez facial y de mucosas, a veces lesiones de rascado, raramente hígado aumentado de tamaño (hepatomegalia) y más frecuentemente bazo aumentado de tamaño (esplenomegalia). El aumento de tamaño del bazo a veces no se detecta por la exploración física, pero sí mediante una técnica de imagen (ecografía, TAC o resonancia magnética). Por ello, en sus visitas, observará que el hematólogo suele palpar su abdomen para controlar el tamaño del bazo, dato muy orientativo sobre la evolución de la enfermedad.

 

2.6 Pruebas o estudios complementarios que se deben hacer un paciente en el que se sospecha PV

2.6.1 Análisis generales de laboratorio

• Hemograma o análisis pormenorizado de las células de la sangre. Habitualmente el paciente ya dispone de uno, que será el motivo de la consulta, pero suele repetirse por el especialista, siendo su objetivo comprobar las cifras de Hb y Hto, leucocitos y plaquetas.
• Bioquímica general, en la que se valorarán cifras de distintos componentes químicos de la sangre que hablan en general del estado de salud, y algunos en particular relacionados directamente con la PV, como la Eritropoyetina (EPO) del suero, que a diferencia de otros casos de eritrocitosis, en los pacientes con PV está baja (no necesitan esta hormona estimulante de la formación de glóbulos rojos aquellos que los producen en abundancia y tienen de sobra). Ya se ha hablado de la elevación en el suero de productos derivados del mayor recambio celular como el ácido úrico, el potasio y algunos otros.
  Curiosamente los pacientes con PV suelen tener una velocidad de sedimentación de los hematíes muy baja (por ejemplo, 1 o 2 mm/hora, cuando lo normal es alrededor de 10 o 15)
• Análisis del oxígeno en la sangre mediante una punción en una arteria del brazo o de la muñeca, o mediante un sensor aplicado en la extremidad de los dedos sin necesidad de pinchazo, para comprobar que la eritrocitosis no responde a un problema de oxigenación

2.6.2 Análisis especiales

• Medida del volumen total de glóbulos rojos y de plasma cuando procede, dirigido a determinar la naturaleza real o “falsa” de la eritrocitosis (lógicamente este estudio debe preceder al diagnóstico de la PV): En determinadas situaciones, como ya hemos citado, una cifra alta de hemoglobina o hematocrito no es real, sino debida a la menor cantidad de líquido (plasma) en su sangre, permaneciendo el nivel de hematíes normal. Por ello, y dado que eritrocitosis es el hecho cardinal de la PV, debe asegurarse la realidad de ésta. Los expertos internacionales aceptan, que sólo si las cifras de Hb son muy altas (mayor de 16,5 gr/dl en la mujer o >18,5 gr/dl en el hombre) puede prescindirse de esta prueba. Dicha prueba consiste en la extracción de una pequeña cantidad de sangre, que tras ser marcada con un trazador, es reinyectada valorando mediante cálculos matemáticos el volumen real de hematíes en todo el organismo, que se expresa por superficie corporal del sujeto. El valor obtenido se compara con tablas estandarizadas para sujetos de diferente corpulencia, definiendo así el carácter real de la eritrocitosis en su caso.
  También es útil contar con una ecografía de abdomen para determinar objetivamente el tamaño del bazo.
• Análisis genético para detectar la mutación de Jak2, a partir de una pequeña muestra de sangre de la que se extrae el ADN de las células.
• Biopsia de la médula ósea. Así como en las enfermedades hepáticas, las alteraciones microscópicas de los tejidos y células asientan en el hígado, y en las musculares en el músculo, en las enfermedades mieloproliferativas crónicas, como la PV, es en la médula ósea donde las encontraremos

Podemos utilizar dos métodos diferentes para estudiar la médula ósea:

• El aspirado, mediante el cual se obtienen células sueltas aspirando con una aguja del esternón o de un hueso de la pelvis
• La biopsia en la que se obtiene un cilindro de hueso con su médula siempre de la pelvis, para estudiarlo por otros métodos. En el caso de las EMPC, se prefiere la biopsia al aspirado medular, aunque a veces es necesario contar con ambas técnicas. La biopsia se obtiene con anestesia local (como la que se utiliza en odontología o en cirugía menor) del hueso iliaco (el mayor de los que forman la pelvis, que podemos palparnos en la zona inferior de la cintura como un reborde de delante a atrás, la “cresta iliaca”) y la mayor parte de las veces en su zona posterior (espina iliaca posterosuperior), (la parte más interna y posterior de la cresta iliaca). La extracción se realiza sin necesidad de ingreso, introduciendo tras la anestesia un trocar de unos 3 mm de grosor, que talla y extrae un cilindro óseo de unos 2 –2,5 cm. que se procesará en el laboratorio como cualquier otra biopsia y se analizará al microscopio. Sus datos son muy importantes para el diagnóstico de la PV, ya que los cambios en la misma son muy característicos y fundamentales, junto a otros, para establecer el diagnóstico

2.6.3 Pruebas de imagen

Suele precisarse una radiografía de tórax, y una ecografía abdominal, la primera para descartar anomalías en el corazón o los pulmones, y la segunda para precisar si hay o no crecimiento del bazo y su cuantía.

 

2.7 Criterios diagnósticos

Si su médico le ha diagnosticado que padece una Policitemia Vera, seguramente habrá comprobado, tras conocer su historia clínica, sus análisis, sus datos de examen físico y las pruebas complementarias, que usted reúne los criterios exigidos internacionalmente para diagnosticar esta enfermedad. A lo largo del tiempo han existido diversas propuestas que se han ido actualizando por diversos grupos de expertos internacionales de acuerdo con el progreso de los conocimientos. En el momento presente son los de la Organización Mundial de La Salud (OMS) de 2008. Es normal, que en unos cuantos años dispongamos de otros criterios.

CRITERIOS MAYORES

• Hemoglobina mayor de 18,5 g/dL en varones o de 16,5 g/dL en mujeres o en su defecto demostración de un volumen total de glóbulos rojos altos
• Estudio genético que demuestre mutación del gen JAK2V617F u otra similar

CRITERIOS MENORES

• Biopsia medular con aumento significativo de todas las células precursoras de las de la sangre
  • Epo en sangre, baja
• Formación de colonias de células rojas cuando se cultiva la sangre o la médula del paciente en el laboratorio, sin adición de EPO (al contrario que en sujetos sanos)

El diagnóstico requiere la existencia de los dos criterios mayores y uno menor, o el primer criterio mayor y dos criterios menores.

 

2.8 ¿Qué pronóstico tiene y cómo se trata la enfermedad a partir del diagnóstico?

Aunque se considera una enfermedad seria y que sin duda repercute notablemente sobre el confort y la calidad de vida de los pacientes, y puede ocasionalmente producir complicaciones graves, ello no suele ser muy frecuente, y lo mejor de todo es que la duración de la vida no se va a acortar significativamente. En este sentido, un estudio español de los años 80 demostró que si la enfermedad es adecuadamente tratada, los pacientes tienen la misma duración de vida que sujetos control de su misma edad. No obstante, un estudio italiano más reciente demuestra un ligero acortamiento de la supervivencia. Esta depende indudablemente del buen control de la enfermedad, y por supuesto de las complicaciones (principalmente trombosis). Estas y todas las posibles complicaciones se reducen al mínimo en los pacientes meticulosamente controlados por lo que es tan importante seguir el régimen de visitas y controles que le indique su especialista.

Con respecto al tratamiento, debemos conocer primero cuales serán los objetivos a lograr que dependerán a su vez de las manifestaciones de la enfermedad en cada caso.

Los aspectos más importantes a combatir son:

• Un hematocrito inadecuadamente alto, con el fin de normalizar el flujo de la sangre dentro del sistema circulatorio, y con ello recuperar la buena oxigenación de todos los tejidos: el tratamiento de elección para este fin es la sangría, también conocida técnicamente como flebotomía, en la cantidad y frecuencia que su especialista le indicará. Es un procedimiento seguro, y muy eficaz para su objetivo.

  Se le extraerá en el Banco de Sangre o en un Centro transfusional, generalmente una unidad de sangre, esto es unos 400 ml, lo mismo que en una donación voluntaria.
  Aunque inmediatamente tras la sangría cualquier donante o paciente puede notar pequeñas molestias, como mareo, ello suele ser pasajero en minutos y sin trascendencia.

  Para mantener el hematocrito adecuado, el especialista indicará cual ha de ser el número y periodicidad de las sangrías. En ocasiones, las necesarias para este fin conllevan una pérdida de hierro (la sangre contiene una gran cantidad del metal, ya que forma parte importante de la hemoglobina); a no ser que dicho descenso del hierro conlleve síntomas intolerables (lo que no es frecuente) no habrá que administrar un medicamento que contenga hierro, pues ello significaría contribuir al aumento de los glóbulos rojos (“echar leña al fuego”).

  Usted se preguntará si la sangre que le van a extraer puede ser utilizada como donación, es decir, para transfundir a un paciente de su mismo tipo sanguíneo que la pueda necesitar; es este un pensamiento prácticamente constante en los pacientes que precisan sangrías y que habla de su sentido de solidaridad. Sin embargo, en el momento presente la respuesta es no, y ello por dos razones: la principal es que la filosofía básica acerca de la donación de órganos y tejidos (la sangre se considera uno de ellos) es que debe ser un acto totalmente altruista, y ello no es así cuando el donante potencial se hace extraer la sangre para recibir un beneficio, como es la mejora de su salud, su tratamiento

• Puede parecer rebuscado, pero la pureza ética del acto transfusional debe conservarse, precisamente para garantizar que la sangre que se va a trasfundir no se ha conseguido por ningún tipo de interés del donante. En segundo lugar, no se trata de sangre de un sujeto totalmente sano, aunque mediante ella no se considera que pueda trasmitirse ninguna enfermedad.

  De todas formas, una situación similar ocurría hace poco tiempo en algunos países desarrollados con otra enfermedad que precisa sangrías, la hemocromatosis hereditaria (acumulación del hierro en el organismo por varias mutaciones genéticas). Tras considerar las autoridades sanitarias la inocuidad de la sangre extraída a estos pacientes y especialmente la mencionada ausencia de riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas, actualmente está sangre es utilizada para transfusión en muchos países, incluyendo España

• Gran esplenomegalia y/o excesivo número de plaquetas, dificultad de mantener un hematocrito adecuado a pesar de las sangrías y síntomas generales.

  Ante este tipo de problemas, habituales por otra parte, debe recurrirse a la denominada citorreducción, es decir, a la administración de algún fármaco que haga descender el número de células (glóbulos rojos, plaquetas y leucocitos a valores normales o al menos aceptables). Para ello existen en la actualidad varias opciones a considerar, y cada medicamento tiene ventajas e inconvenientes

A continuación comentamos los más utilizados:
Hidroxiurea: Es un agente citostático, que interfiere con la producción del ADN, y dificulta o anula la capacidad de multiplicación de las células. Como con los demás que comentaremos veamos cuáles son sus ventajas y sus inconvenientes.

• Ventajas:
  • Se presenta en cápsulas orales, de fácil administración ambulatoria.
  • Es muy eficaz, de forma que casi siempre se logran los objetivos de mantener especialmente las plaquetas en cifras normales o no de riesgo, aunque tarda en actuar algunos días o semanas
• Inconvenientes:
  • Puede ocasionar descenso excesivo de algunas de las células sanguíneas, aunque corrija otras citosis (elevación de alguna serie celular) o reduzca el tamaño del bazo, por ejemplo, lograr normalización de las plaquetas, pero producir anemia, o leucopenia (leucocitos bajos); de todas formas, tratándose de una enfermedad en la que todas las células sanguíneas deben ser reducidas, este problema no es muy importante. También este fármaco, hace aumentar como efecto secundario el volumen de cada hematíe (VCM o volumen corpuscular medio) lo que llamamos macrocitosis. Usted debe comentar a su médico generalista, que está tomando hidroxiurea si ha de valorar un análisis en el que se puede encontrar este rasgo b) Toxicidad extrahematológica
  • Los principales efectos secundarios de la Hidroxiurea, a parte del comentado anteriormente son los que se producen sobre la piel y anejos cutáneos (pelo, uñas). Al cabo de bastantes semanas o meses de tomar el fármaco, la mayoría de pacientes observan como su piel se oscurece, de forma general (como si hubiese estado expuesto mucho tiempo al sol) o bien en forma de manchas oscuras; estas son muy frecuentes en la piel, a veces en forma de bandas longitudinales, o difusas, manos, pies y cara; también puede producir ligera disminución de cabello (generalmente de tipo parcial y nunca tan evidente y masiva como la que puede observarse en la quimioterapia del cáncer). A veces una queratitis descamativa (enrojecimiento. inflamación, endurecimiento y descamación), que da a la piel especialmente en zonas expuestas al sol un aspecto apergaminado. Pero sin duda el efecto secundario más incómodo (aunque realmente no demasiado frecuente) son las úlceras cutáneas, que suelen ocurrir en la zona de los tobillos, y recuerdan las úlceras por insuficiencia venosa

El problema principal, es que especialmente en personas mayores, con una circulación comprometida, o en diabéticos, pueden sobreinfectarse y su curación es a veces muy difícil. La tercera complicación que se debe conocer es la posibilidad de que en los pacientes que han recibido hidroxiurea por mucho tiempo ésta les pueda aumentar el riesgo de padecer un cáncer o una leucemia.

• Ventajas:
  • Se ha mostrado muy efectivo en muchos pacientes
  • Es el único citorreductor que puede utilizarse durante el embarazo sin riesgo para el feto y se ha demostrado su efecto para reducir la cantidad de células precursoras sanguíneas portadoras de la mutación del gen Jak2, tan importante como mecanismo de producción de la enfermedad
• Inconvenientes:
  • No está disponible en forma oral, se utiliza en inyecciones subcutáneas, cuyo ritmo de utilización convencional es diario. No obstante, actualmente se dispone de una forma farmacológica que mediante la unión a cierto componente químico unido a la molécula básica, permite la administración sólo una vez cada semana o cada dos semanas (interferón pegilado); el inconveniente es que esta formulación no está autorizada por las organizaciones sanitarias, salvo justificación especial
  • Como molécula biológica que es, posee algunos efectos secundarios molestos y frecuentes, especialmente el llamado síndrome pseudogripal, que produce dolor de cabeza, de músculos, sensación de “trancazo”; dichos efectos molestos se dan sobretodo en sujetos con edad avanzada y es mucho más caro que la hidroxiurea (esta última connotación, sin embargo nunca es un obstáculo para su prescripción por el médico cuando está convenientemente justificada, lo que es válido para otros medicamentos con este mismo inconveniente)

Anagrelida: Se trata de un fármaco que sin ser citostático como la hidroxiurea es capaz de reducir eficazmente el número de plaquetas, mediante un mecanismo diferente a los citostáticos. Disminuye la capacidad de producir plaquetas por los precursores medulares de estas células, sin destruirlos ni alterar la síntesis del ADN como hace la hidroxiurea.

• Ventajas:
  • La mencionada forma de actuación y la ausencia total de riesgo de facilitar un cáncer a largo plazo, o de producir otros descensos indeseables por ejemplo de leucocitos
  • Su probada capacidad de reducir las plaquetas en aquellos pacientes en las que su alto número es el principal problema, y en los que no se pueda utilizar la hidroxiurea
• Inconvenientes:
  • Sólo hace descender las plaquetas (aunque a veces una leve anemia es un efecto colateral), mientras que sabemos que en la PV, las tres series están patológicamente elevadas
  • No está autorizado para esta enfermedad en Europa (salvo que se justifique la razón de su indicación excepcional por el especialista)
  • Puede tener algún efecto indeseable sobre el funcionamiento del corazón, por lo que está contraindicado en cardiópatas
  • También es caro

Otros citorreductores convencionales:
Existen otros fármacos capaces de hacer descender las tres series sanguinas (citorreductores) como el Pipobroman o el 32P (Fósforo radiactivo), de los que existe mucha menor experiencia, poseen claros efectos tóxicos, o no están disponibles.

Agentes dirigidos a la “diana” molecular de la enfermedad: Inhibidores de Jak2
El descubrimiento en el año 2005 de la mutación de Jak2 V617F, ya comentada anteriormente, dio un vuelco al enfoque general de esta enfermedad y de las demás enfermedades mieloproliferativas. Como veíamos antes, la citada mutación del gen Jak2, está claramente implicada en la proliferación incontrolada y autónoma de células sanguíneas por los progenitores y precursores de la médula ósea. Este conocimiento, además de aclarar muchas incógnitas sobre estas enfermedades, desde el principio se ha enfocado hacia la búsqueda de fármacos, capaces de inhibir o bloquear el efecto estimulante del gen mutado sobre la proliferación celular. Tras una serie de experimentos en animales de laboratorio con agentes anti-Jak2, ya se dispone de algunos ensayos clínicos en humanos, especialmente en el campo de la mielofibrosis tanto primaria como secundaria a PV y TE, con resultados muy prometedores tanto para reducir la producción de células sanguíneas, como para disminuir el tamaño del bazo y mejorar los síntomas generales y la calidad de vida. Uno de los fármacos más prometedores, denominado Ruxolitinib, está siendo evaluado en ensayos clínicos avanzados, y es previsible que en un plazo no excesivamente largo, se pueda empezar a utilizar en pacientes seleccionados.

Antiagregantes
Ácido acetil salicílico (AAS) a dosis bajas: está ampliamente demostrado que el AAS (más conocido por el nombre comercial con el que se hizo popular: Aspirina?) cuando se utiliza a dosis bajas (tanto como el 20 % de una Aspirina, es decir 100 mg al día) posee un efecto preventivo de la trombosis arterial (cerebral, coronaria, y de miembros inferiores); por ello su uso está ampliamente aceptado como preventivo de accidentes trombóticos o isquémicos en la arteriosclerosis.
En el campo de la PV, se desarrolló a principios del siglo actual una amplio estudio Europeo, incluyendo varios centros españoles, que tras analizar un amplio grupo de pacientes con PV, demostró que 100 mg de ácido acetil salicílico, evitan de forma clara la trombosis arterial en los pacientes, sin provocar hemorragias significativas (principal efecto secundario del uso crónico de este fármaco). A partir de entonces, se considera, que independientemente del tratamiento citorreductor indicado y de las sangrías, todos los pacientes que no tengan contraindicación para este fármaco, deben recibir 100 mg de AAS (un comprimido) diariamente.
Otros fármacos antiagregantes distintos del AAS pueden ser también útiles en el manejo de la PV, y en ocasiones, y dependiendo de la situación clínica de cada paciente, pueden tener indicación; sin embargo no hay estudios que confirmen o descarten su superioridad al AAS en esta enfermedad.

Medicación complementaria:
Prevención de la patología por ácido úrico
Ya hemos comentado como en la enfermedad pueden producirse y eliminarse por la orina cantidades altas de esta sustancia. Su especialista le indicará, de acuerdo con sus análisis de sangre y orina, en que momento debe utilizar un medicamento (generalmente el alopurinol) para prevenir el acumulo de ácido úrico en el organismo y sus consecuencias asociado o no a otras medidas preventivas. En cualquier caso es útil ingerir agua abundante, y en relación con el ácido úrico, aquellas con un pH más alto (alcalinas), ya que el ácido úrico es más soluble (y por tanto eliminable por la orina), en situación de alcalinidad.
Tratamiento del prurito
Ya se ha comentado que este síntoma asociado a la PV puede ser moderado, o muy intenso. El prurito moderado puede evitarse o atenuarse con simples medidas físicas, como utilizar el agua de la ducha o baño a temperaturas intermedias, ni muy fría ni muy caliente y utilizar toallas suaves, “que no rasquen” utilizadas no muy vigorosamente.
Si ello no es suficiente, o el picor es demasiados molesto, ha de pasarse a la utilización de antihistamínicos, que su médico de cabecera o su hematólogo le indicarán en su momento.
El prurito, cuando se consigue un control de las cifras elevadas de células sanguíneas, suele descender paralelamente, pero ello no es siempre es así.
Situaciones especiales o críticas en pacientes diagnosticados de Policitemia Vera que deben hacerle acudir al médico o solicitar su consejo
Por regla general, una vez diagnosticado e iniciado el tratamiento más adecuado para su situación particular, que le indicará su hematólogo, el paciente comienza a encontrarse mejor, a medida que sus manifestaciones principales van desapareciendo o atenuándose: así ocurrirá con los signos de plétora, como rubicundez, dolor de cabeza, mareo o zumbidos de oídos. Se reducirá también, aunque más paulatinamente el tamaño del bazo, y las molestias en el lado izquierdo del abdomen que por ello pudiera tener; puede mejorar su peso si había adelgazado, y tener más sensación de bienestar. No obstante, puede ocurrir que en algún momento, tenga una recaída, especialmente si el control de su tratamiento no es llevado con sistemática y rigor.

 

2.9 Cuando contactar con su médico

Debe contactar con su centro sanitario y su especialista, en los siguientes casos:

• Aumento del picor
• Molestia en el lado izquierdo del abdomen, o incluso la sensación de tener, o encontrarse un bulto (correspondiente al bazo en esa zona)
• Reaparición de los citados síntomas de plétora, sobre todo mareos, dolor intenso de cabeza, zumbidos de oídos o trastornos de la visión como centelleo, o pérdida de visión, parcial en forma de manchas
• Dolor en el pecho persistente, o relacionado con esfuerzos, como subir escaleras, o caminar
• Hinchazón de tobillos o piernas, con o sin dolor
• Enrojecimiento y ardor doloroso de las palmas y plantas de las manos. La pronta atención en estas situaciones, detectará si puede haber recaído de su enfermedad, o si precisa reforzar el tratamiento, o realizarse una sangría para regular su hematocrito

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