3. Trombocitemia Esencial
La Trombocitemia Esencial (en adelante abreviada como TE) es una enfermedad de la médula ósea (el tejido formador de células sanguíneas) que se caracteriza por un aumento persistente de la cifra de plaquetas y una predisposición a padecer trombosis o hemorragia. Las plaquetas son, junto a los leucocitos o glóbulos blancos y los hematíes o glóbulos rojos, los principales constituyentes de lo que conocemos como células sanguíneas. La función principal de las plaquetas consiste en garantizar un correcto funcionamiento de la coagulación sanguínea. En un individuo sano, la cifra normal de plaquetas oscila entre 150.000 y 400.000 por milímetro cúbico o mililitro.
La TE es una enfermedad poco frecuente. Su incidencia es de 1 a 3 casos por 100.000 habitantes y año. Afecta con mayor frecuencia al sexo femenino; un 60% de los pacientes son mujeres. La enfermedad aparece, en general, a partir de la quinta o sexta década de la vida, aunque un 15-20% de los pacientes tienen menos de 40 años.
3.1 ¿Qué causa la Trombocitenia Esencial?
La causa de la enfermedad se desconoce. Se trata de un trastorno adquirido, no hereditario, es decir, que no se transmite de padres a hijos. En el año 2005, se describió que un 60% de los pacientes con TE presenta una mutación del gen JAK2, un gen imprescindible para el funcionamiento de las células sanguíneas. La mutación (que científicamente se denomina JAK2V617F) determina en la TE una fabricación continua e incontrolada de plaquetas.
3.2 ¿Cómo se diagnostica la Trombocitemia Esencial?
El diagnóstico de la TE se basa en una serie de criterios propuestos en 2008 por un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud. Las pruebas necesarias para llegar al diagnóstico incluyen análisis de sangre, alguna prueba de imagen como una ecografía abdominal, la determinación de la mutación JAK2V617F en sangre periférica y la práctica de una punción y una biopsia de médula ósea. Estas dos últimas pruebas se realizan en el esternón o en la cresta ilíaca y tienen como objetivo analizar las características de las células sanguíneas involucradas en la enfermedad. Para realizarlas se administra anestesia local para reducir las molestias que pueden ocasionar. Asimismo, es importante para poder establecer el diagnóstico de TE descartar enfermedades o trastornos que produzcan un aumento secundario de la cifra de plaquetas. Este aumento puede observarse si el paciente presenta algún tipo de enfermedad inflamatoria, infecciosa o tumoral que, en ocasiones, puede estimular una fabricación excesiva de plaquetas, sin que dicho aumento signifique que el paciente tiene una TE. También es muy importante diferenciar la TE de enfermedades similares como la policitemia vera que, aunque se caracteriza por un exceso de producción de glóbulos rojos, también produce frecuentemente un aumento de la cifra de plaquetas. La TE, la policitemia vera y la mielofibrosis primaria se agrupan bajo el nombre de síndromes mieloproliferativos crónicos o neoplasias mieloproliferativas. La diferenciación de la TE con la policitemia vera y la mielofibrosis primaria se establece mediante diversas pruebas y estudios genéticos.
Es importante saber que una gran mayoría de pacientes se diagnostican de TE de forma casual, al detectarse un aumento de la cifra de plaquetas en un análisis de sangre practicado por diferentes motivos médicos o como revisión médica periódica.
3.3 ¿Cuáles son las complicaciones de la enfermedad?
Las principales complicaciones de la TE son de tipo vascular, en forma de trombosis (formación de un coágulo de sangre en una vena o en una arteria) o de hemorragia. La trombosis puede producirse en las arterias cerebrales o en las arterias coronarias, ocasionando un infarto cerebral o un infarto agudo de miocardio. Más raramente, también puede afectar a las arterias de las extremidades. En el sistema venoso, las trombosis pueden localizarse en las venas de las extremidades inferiores o, de forma más infrecuente, en las venas de la cavidad abdominal. Las complicaciones hemorrágicas son infrecuentes y no acostumbran a ser graves.
Es relativamente frecuente, dentro de las posibles complicaciones relacionadas con la enfermedad, que aparezcan síntomas producidos por la oclusión transitoria de pequeñas arterias o capilares que ocasionan diferentes manifestaciones clínicas según el territorio en el que se producen. Así, algunos pacientes refieren dolor de cabeza, alteraciones visuales o incluso deterioro de las funciones del sistema nervioso central, si la oclusión se produce en la micro circulación cerebral. Otro tipo de complicación derivada de la oclusión de pequeñas arterias, se observa en los pies y se conoce como eritromelalgia. En esta situación, aparece enrojecimiento y dolor muy intenso de los dedos o de la planta del pie. La eritromelalgia mejora rápidamente con la administración de ácido acetilsalicílico (aspirina) a dosis bajas.
Con una frecuencia inferior al 10%, la TE puede evolucionar a una situación clínica más grave que se denomina mielofibrosis. Ésta consiste en un aumento de las fibras de la médula ósea que sustituyen progresivamente a las células madres formadoras de células sanguíneas maduras y que determina, con el paso del tiempo, la aparición de anemia o incluso, paradójicamente, una disminución de la cifra de plaquetas. Se trata de una complicación grave de la enfermedad, que requiere diferentes tipos de tratamiento según la edad en la que se presente. La evolución a leucemia aguda es muy infrecuente y se ha observado cuando el paciente ha recibido diferentes tipos de tratamiento quimioterápico para controlar el aumento de la cifra de plaquetas.
3.4 ¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad?
Se considera por parte de los expertos internacionales en TE que la enfermedad, de curso crónico, no afecta, o reduce de forma mínima, la esperanza de vida del paciente. Por tanto, una vez diagnosticada y analizada la necesidad o no de recibir tratamiento (ver apartado correspondiente), el paciente puede continuar su vida normal, con la excepción de los controles periódicos que recomiende su hematólogo.
3.5 ¿Cómo se determina la necesidad de tratamiento?
Existe un consenso internacional que establece que el paciente debe recibir tratamiento para controlar el exceso de plaquetas (se denomina tratamiento citorreductor) cuando el paciente tiene más de 60 años o ha presentado (independientemente de la edad) antes, durante o después del diagnóstico una trombosis o una hemorragia grave. Asimismo, se considera que los pacientes con una cifra de plaquetas muy elevada (superior a 1.500.000 por mililitro), también deberían recibir tratamiento citorreductor, ya que bajo esta circunstancia presentan un riesgo aumentado de tener complicaciones hemorrágicas.
También hay consenso por parte de los expertos en que los pacientes menores de 40 años que no hayan manifestado complicaciones trombóticas o hemorrágicas y que, a su vez, no presenten factores de riesgo vascular, no necesitan tratamiento citorreductor o regulador de la cifra de plaquetas. Los factores de riesgo vascular incluyen la diabetes, la hipertensión arterial, el aumento del colesterol y el tabaquismo. Es muy importante que el paciente con TE que presente uno o más de cualquiera de estos factores, reciba tratamiento específico para corregirlos o regularlos lo más rápidamente posible.
En los pacientes con edad comprendida entre 40 y 60 años, las indicaciones de tratamiento citorreductor no están tan bien definidas como en los grupos anteriormente mencionados. En este caso, el hematólogo decidirá, después de un cuidadoso análisis individual de cada paciente, cual es la mejor opción de tratamiento.
3.6 ¿Qué tipos de tratamiento se utilizan?
Los diferentes tipos de tratamiento de la TE pueden dividirse en dos grandes grupos. El primero es el tratamiento regulador del exceso de plaquetas o tratamiento citorreductor, destinado a controlar la producción excesiva de plaquetas. El segundo, es el tratamiento antiagregante. Los antiagregantes son fármacos que inhiben el funcionamiento de las plaquetas, siendo útiles, por tanto, para prevenir o reducir el riesgo de trombosis. En el caso de la TE, el antiagregante plaquetario más utilizado es el ácido acetil salicílico, que suele administrarse a dosis de 100 mg cada día.
Respecto al tratamiento citorreductor, los fármacos más utilizados son la hidroxicarbamida o hidroxiurea (Hydrea®), la anagrelida (Xagrid®) y el interferón. La hidroxiurea es el quimioterápico oral recomendado como primera línea de tratamiento en todos los pacientes con TE que requieren tratamiento citorreductor. Es un medicamento oral, que controla rápidamente el exceso de plaquetas, necesitando ajustes individuales de dosis para cada paciente. Como efectos secundarios inmediatos pueden aparecer intolerancia gastrointestinal (infrecuente) y disminución excesiva de los glóbulos blancos o de los glóbulos rojos. En general, este segundo aspecto puede regularse ajustando la dosis. Los efectos secundarios más frecuentes de la hidroxiurea consisten en un aumento del tamaño de los glóbulos rojos (denominado macrocitosis) que no suele ser clínicamente importante, y, en segundo lugar, diversos tipos de alteraciones en piel o en mucosas. Entre este último tipo de alteraciones, cabe destacar la posibilidad de aparición de pequeñas úlceras en la mucosa de la cavidad oral que pueden ser molestas o dolorosas. Otros efectos secundarios cutáneos incluyen erupciones o enrojecimiento de la piel, principalmente en la cara y en el cuero cabelludo, pigmentación oscura de las uñas y, más infrecuentemente, lesiones graves como úlceras en la cara externa de los tobillos.
La anagrelida es un fármaco no quimioterápico, que disminuye la producción de plaquetas y que se utiliza como segunda línea de tratamiento después de la falta de respuesta o intolerancia al tratamiento con hidroxiurea. Se administra de forma oral y la dosis también se ajusta de forma individual. Sus principales efectos secundarios son cardiovasculares. Con frecuencia, el paciente puede notar palpitaciones, que, aunque puedan ser molestas, no suelen ser graves y acostumbran a desaparecer con el tiempo. La cefalea o dolor de cabeza y la diarrea son también posibles efectos secundarios. De forma muy infrecuente, se ha descrito la aparición de alteraciones cardíacas graves y por ello se halla contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca o miocardiopatía.
El interferón es un fármaco que no tiene indicación autorizada en el tratamiento de la TE. No obstante, se utiliza en pacientes embarazadas que necesitan tratamiento citorreductor al haberse demostrado que es seguro para la madre y el feto. Actualmente, se están llevando a cabo ensayos clínicos para determinar su papel en el tratamiento de la enfermedad.
3.7 ¿Cuál es el objetivo del tratamiento, cuál es su duración y cómo se valora su eficacia?
El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas y disminuir el riesgo de trombosis y de hemorragia. La duración del tratamiento, una vez iniciado, es indefinida, al tratarse de una enfermedad crónica en la que el tratamiento no es curativo por sí mismo. No obstante, y al igual que lo que sucede en otras enfermedades crónicas, como la diabetes en la que el paciente recibe tratamiento indefinido, el hematólogo valora periódicamente a través de las visitas periódicas la eficacia y los posibles efectos secundarios del mismo. Existe experiencia acumulada de muchos años que garantiza que tanto la hidroxiurea como la anagrelida son fármacos bastante seguros y bien tolerados a largo plazo.
La eficacia del tratamiento citorreductor se valora principalmente a través de la cifra de plaquetas, pero también existen otros parámetros clínicos o analíticos que el hematólogo toma en consideración durante las visitas periódicas del paciente para evaluar de forma global la eficacia y el grado de respuesta. Es importante que el paciente conozca que la normalización de la cifra de plaquetas, aunque es el objetivo primario del tratamiento citorreductor, no siempre es garantía absoluta de evitar la aparición de trombosis o hemorragia, si bien, existe consenso en intentar mantener la cifra de plaquetas por debajo de 400.000 por milímetro cúbico.
3.8 ¿Debo modificar mis hábitos diarios de vida o debo tener en cuenta alguna precaución especial?
En general, puede afirmarse que tanto la enfermedad como el tratamiento apenas modifica el estilo diario de vida del paciente, salvo por los controles médicos que supone el padecer una enfermedad crónica. Aquellos pacientes que presenten factores de riesgo vascular: aumento del colesterol, hipertensión arterial, diabetes o tabaquismo, deben intentar regular o, en el caso del tabaquismo, eliminar el hábito.
Cualquier cuestión relacionada con la enfermedad o con el tratamiento debería consultarse con el hematólogo responsable del cuidado del paciente. La búsqueda por internet de respuestas a determinadas dudas o cuestiones, conduce en general a generar más confusión que a resolver los interrogantes suscitados. Es siempre más aconsejable formular las preguntas o dudas al hematólogo, quien le dará la información más detallada, científica y basada en la evidencia.