4. Mielofibrosis

Los elementos de la sangre (es decir, los glóbulos rojos o hematíes, los glóbulos blancos o leucocitos y las plaquetas) se producen en la médula ósea (localizada en el interior de los huesos), a partir de las células progenitoras hemopoyéticas o células madre. La mielofibrosis es una enfermedad en la que los progenitores de la médula ósea son sustituidos por otros procedentes de una célula madre anormal, la cual, por causas que se desconocen, sufre una alteración que la hace proliferar en exceso. Como consecuencia de esta proliferación aparece una fibrosis en la médula ósea, es decir, un aumento de las fibras, lo que hace que la médula ósea vaya siendo ocupada progresivamente por un tejido parecido al de una cicatriz. La fibrosis de la médula ósea se acompaña de un crecimiento excesivo del bazo (y a menudo también del hígado), al ser invadido por progenitores de las células sanguíneas, fenómeno conocido como metaplasia mieloide. El resultado de todo este proceso es la aparición de anemia, células inmaduras circulando en la sangre y un aumento del tamaño del bazo.

Por lo general, la mielofibrosis aparece como una enfermedad nueva, en cuyo caso hablamos de mielofibrosis primaria (también conocida como mielofibrosis idiopática o mielofibrosis con metaplasia mieloide). En algunos pacientes, sin embargo, la mielofibrosis puede aparecer por evolución de otra enfermedad previa de la sangre, como la policitemia vera (enfermedad en la que existe un aumento de glóbulos rojos) o la trombocitemia esencial (caracterizada por un exceso de plaquetas), conociéndose entonces como mielofibrosis post-policitemia vera o mielofibrosis post-trombocitemia esencial. Sea primaria o no, las características de la mielofibrosis son las mismas.
La mielofibrosis afecta por lo general a personas de más de 60 años. No obstante, una cuarta parte de los pacientes están por debajo de esa edad e incluso existen algunos pacientes jóvenes.

 

4.1 ¿Qué síntomas produce la mielofibrosis?

La mielofibrosis ocasiona fundamentalmente tres tipos de síntomas, derivados de la anemia, del crecimiento excesivo del bazo (lo que se conoce con el término médico de esplenomegalia) y del aumento del metabolismo que provoca la proliferación de las células anormales. La anemia produce cansancio (que, dependiendo de la intensidad de la anemia, puede notarse al realizar esfuerzos o incluso estando en reposo), palidez y, a veces, palpitaciones o hinchazón de las piernas (edemas). El aumento de tamaño del bazo puede provocar molestias en el lado izquierdo del abdomen, que pueden ser moderadas o llegar al dolor intenso, así como sensación de plenitud tras las comidas (por la compresión que el bazo ejerce sobre el estómago) o diarreas (por la compresión del intestino). El aumento del metabolismo puede producir lo que se conoce como síntomas constitucionales, esto es, sudoración excesiva (sobre todo, por la noche), pérdida de peso y, más raramente, décimas de fiebre. Es más infrecuente que aparezca dolor de huesos o picor tras el contacto con el agua.

La mielofibrosis ocasiona fundamentalmente tres tipos de síntomas, derivados de la anemia, del crecimiento excesivo del bazo (lo que se conoce con el término médico de esplenomegalia) y del aumento del metabolismo que provoca la proliferación de las células anormales. La anemia produce cansancio (que, dependiendo de la intensidad de la anemia, puede notarse al realizar esfuerzos o incluso estando en reposo), palidez y, a veces, palpitaciones o hinchazón de las piernas (edemas). El aumento de tamaño del bazo puede provocar molestias en el lado izquierdo del abdomen, que pueden ser moderadas o llegar al dolor intenso, así como sensación de plenitud tras las comidas (por la compresión que el bazo ejerce sobre el estómago) o diarreas (por la compresión del intestino). El aumento del metabolismo puede producir lo que se conoce como síntomas constitucionales, esto es, sudoración excesiva (sobre todo, por la noche), pérdida de peso y, más raramente, décimas de fiebre. Es más infrecuente que aparezca dolor de huesos o picor tras el contacto con el agua.

 

4.2 ¿Cómo se diagnostica la Mielofibrosis?

La mielofibrosis se sospecha al encontrar en la analítica anemia con hematíes en forma de lágrima y células sanguíneas inmaduras en la sangre (dichas células están normalmente en la médula ósea, pero no en la sangre), junto con un bazo aumentado de tamaño en la exploración física. Estas alteraciones hacen que el médico de cabecera remita al paciente a un hematólogo para que éste realice una serie de exploraciones que permitan diagnosticar la enfermedad.

Además de repetir el análisis de sangre, para confirmar las alteraciones anteriormente citadas, debe realizarse un aspirado de la médula ósea para analizar los progenitores de las células de la sangre. Esta prueba consiste en obtener una pequeña muestra de la médula ósea mediante una punción en el hueso (habitualmente en el esternón o en la cresta ilíaca, hueso que sobresale en la cadera). Ello nos permitirá estudiar las características de los precursores de las células sanguíneas y hacer un análisis citogenético de los mismos, es decir, examinar sus cromosomas para ver si presentan alguna alteración. Sin embargo, con cierta frecuencia, debido a la fibrosis de la médula ósea, el hueso está muy endurecido y no es posible obtener material para examinarlo al microscopio.

Además de repetir el análisis de sangre, para confirmar las alteraciones anteriormente citadas, debe realizarse un aspirado de la médula ósea para analizar los progenitores de las células de la sangre. Esta prueba consiste en obtener una pequeña muestra de la médula ósea mediante una punción en el hueso (habitualmente en el esternón o en la cresta ilíaca, hueso que sobresale en la cadera). Ello nos permitirá estudiar las características de los precursores de las células sanguíneas y hacer un análisis citogenético de los mismos, es decir, examinar sus cromosomas para ver si presentan alguna alteración. Sin embargo, con cierta frecuencia, debido a la fibrosis de la médula ósea, el hueso está muy endurecido y no es posible obtener material para examinarlo al microscopio.

Desde hace algunos años las pruebas anteriores se complementan con un análisis de biología molecular, o sea, un estudio de los genes de las células sanguíneas, para comprobar si éstas presentan una mutación en el gen JAK2, lo cual ocurre en el 50-60% de los pacientes de mielofibrosis. Este tipo de análisis se realiza habitualmente en la sangre.

 

4.3 ¿Qué factores determinan el pronóstico de la Mielofibrosis?

El pronóstico de los pacientes con mielofibrosis es altamente variable. Así, en algunos casos la enfermedad puede evolucionar de manera relativamente rápida, mientras que en otros la evolución es muy lenta, incluso sin requerir tratamiento durante algún tiempo. Para poder tener una idea aproximada de cómo va a evolucionar la enfermedad en un paciente concreto, existen algunos datos (lo que conocemos como factores pronósticos), que son fundamentalmente la edad de los pacientes, si presentan síntomas como sudoración o pérdida de peso, el grado de anemia, la cifra de leucocitos, si existen células muy inmaduras (blastos) en la sangre o ciertas alteraciones en los cromosomas de las células de la médula ósea.

 

4.4 ¿Qué pruebas hay que hacer para el seguimiento de la Mielofibrosis?

Para el seguimiento de los pacientes con mielofibrosis deben realizarse visitas periódicas de control, en las cuales se interroga al paciente sobre la posible existencia de síntomas y se le realiza una exploración física, fundamentalmente para comprobar el tamaño del bazo y del hígado. Además, se le practica una analítica de sangre para ver la evolución de los valores sanguíneos y los datos bioquímicos que nos indican cómo están el hígado, el riñón, los niveles de azúcar y colesterol y otros parámetros de interés. La frecuencia de las visitas varía, dependiendo de si la enfermedad presenta una actividad marcada (con síntomas importantes, posible necesidad de transfusiones…) y el paciente requiere tratamiento, lo que obliga a un seguimiento cercano (cada 1 o 2 meses), o si, por el contrario, la evolución es más lenta, en cuyo caso las visitas pueden espaciarse a cada 3-4 meses. En general, para el seguimiento no es necesario repetir la biopsia de la médula ósea ni los análisis de biología molecular.

 

4.5 ¿Cómo evoluciona la Mielofibrosis?

Si bien el ritmo de evolución de la mielofibrosis cambia mucho de uno a otro individuo, lo habitual es que con el tiempo se acentúe la anemia, crezca el bazo de manera progresiva y, con frecuencia, aparezcan síntomas constitucionales (sudoración, pérdida de peso). Además de los síntomas ya mencionados, en algunos pacientes puede haber hemorragias por disminuir las plaquetas o debido a un mal funcionamiento de las mismas. Los enfermos con mielofibrosis pueden presentar trombosis, aunque esta complicación no es excesivamente frecuente, así como alguna infección, si bien esto sólo ocurre en las fases avanzadas de la enfermedad. A veces se observa una alteración de los análisis que reflejan el estado del hígado. Por último, en aproximadamente un 20% de los pacientes la enfermedad puede evolucionar a una leucemia aguda.

 

4.6 ¿Qué tratamientos hay en la actualidad para la Mielofibrosis?

Exceptuando el trasplante de progenitores hemopoyéticos, el resto de los tratamientos actualmente disponibles para la mielofibrosis son de carácter paliativo, es decir, que mejoran la calidad de vida de los pacientes pero no cambian sustancialmente el curso de la enfermedad. Dada la variabilidad de las manifestaciones clínicas de la mielofibrosis de un paciente a otro y la ausencia de un fármaco que permita controlar todas las manifestaciones de la enfermedad, en la práctica la elección del tratamiento viene determinada por los síntomas predominantes en cada paciente.

Para el tratamiento de la anemia, además de las transfusiones de concentrados de glóbulos rojos (si es que es muy intensa), disponemos de inyecciones de eritropoyetina (que puede ser eficaz según los niveles de eritropoyetina que presente el paciente), anabolizantes como el danazol o los denominados fármacos inmunomoduladores, como la talidomida o la lenalidomida, estos últimos a menudo con importantes efectos secundarios.

Cuando los pacientes presentan molestias provocadas por el aumento del bazo o síntomas constitucionales el tratamiento más habitual es la hidroxiurea, fármaco quimioterápico suave que se administra por vía oral, en forma de cápsulas. Con ello se consiguen respuestas en alrededor del 40% de los pacientes, siendo la duración de dichas respuestas variable.

Cuando el bazo crece mucho, provocando al paciente molestias importantes, a pesar del tratamiento quimioterápico o la anemia no responde al tratamiento con fármacos, puede considerarse la extirpación del bazo o esplenectomía. Sin embargo, esta intervención es arriesgada en los pacientes con mielofibrosis, por la posibilidad de tener complicaciones importantes en el período post-operatorio (como hemorragia abdominal, infección o trombosis), por lo que deben sopesarse cuidadosamente sus posibles beneficios frente al riesgo que comporta. Otra posibilidad para disminuir el tamaño del bazo es la radioterapia local, cuyo efecto es por lo general de corta duración.

 

4.7 Papel del trasplante de progenitores hematopoyéticos

Como ya se ha señalado, el trasplante de progenitores hemopoyéticos a partir de un donante compatible (sea un hermano del paciente o un donante no emparentado) es hoy por hoy el único tratamiento que puede curar la mielofibrosis. Sin embargo, en la práctica son pocos los pacientes que pueden beneficiarse de este procedimiento, teniendo en cuenta que muchos no pueden recibirlo por ser mayores de 65 años o, en el caso de que sean más jóvenes, carecer de un donante adecuado. Además, el trasplante tiene una mortalidad del 30-40%, por lo que, antes de considerarlo, debe tenerse en cuenta la esperanza de vida esperada para el paciente según sean sus factores pronósticos o cómo esté evolucionando la enfermedad.

 

4.8 Tratamientos experimentales

En la actualidad se están investigando nuevos fármacos para la mielofibrosis. De todos ellos, los más prometedores son la pomalidomida (fármaco inmunomodulador sin la toxicidad de la talidomida o la lenanidomida) para la anemia y los inhibidores de JAK2 para la esplenomegalia y los síntomas constitucionales. Estos fármacos no curan la enfermedad pero pueden controlar sus manifestaciones clínicas en una proporción importante de pacientes.

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