3. El linfoma de células del manto
3.1 ¿Qué es el linfoma de células del manto?
El linfoma de células del manto es un tumor del sistema linfático y se debe a la acumulación y proliferación desordenada de linfocitos B transformados en células malignas.
El carácter de malignidad tumoral se reconoce porque crecen y se multiplican, extendiéndose y rebasando en el ganglio linfático la zona en la que las células del manto residen en condiciones normales, la frontera exterior de los folículos linfáticos (Figura 1).
Otras zonas normales del ganglio linfático se desdibujan, minimizan y desaparecen como consecuencia de esta invasión. Los linfocitos B del linfoma del manto se multiplican descontroladamente, produciendo una inflamación y crecimiento de los ganglios linfáticos.
Si se trata de ganglios superficiales bajo la piel, es fácil que se detecten como tumoraciones o “bultos” e las lados de cuello, axilas o ingles.
Si los que crecen son ganglios internos, pueden tardar en detectarse, hasta que produzcan síntomas.
Las células tumorales pueden circular, y detectarse por lo tanto, por la sangre y los conductos linfáticos y localizarse y proliferar a distancia en otros ganglios linfáticos o tejidos como la médula ósea, el hígado el bazo y otros sistemas, como el sistema digestivo, respiratorio o nervioso central.
3.2 Causas de la aparición del linfoma de células del manto
El linfoma de células del manto (LCM) es un tumor del sistema linfático derivado de un tipo concreto de células B, que se pueden identificar por sus marcadores.
Por su aspecto morfológico, este tipo de linfoma se compone de linfocitos tumorales de una morfología característica, pero una serie de datos adicionales son los que dirigen a diagnóstico de linfoma de células del manto, principalmente el hecho característico de que además de expresar los marcadores de superficie de célula B, también expresan el marcador CD5, que puede aparecer en un número reducido tipos de linfomas B.
Lo que mejor caracteriza al linfoma de células del manto es el estudio genético de sus células, ya que prácticamente en todos los casos se puede detectar que un oncogén, la ciclina D1, se trasloca (cambia su localización en los cromosomas) junto a uno de los genes de las inmunoglobulinas (IgH). El gen de las inmunoglobulinas gobierna la formación y producción de grandes cantidades de inmunoglobulinas por los linfocitos B, que son las moléculas de anticuerpos que nos defienden contra muchos de los agentes externos que pueden atacar el organismo.
Esta mutación, la traslocación t(11;14)(q13;q32), determina una producción anormalmente elevada de la ciclina D1, que es una proteína que estimula la división celular y el crecimiento de las células tumorales del linfoma del manto, que se acumulan y multiplican dando lugar al linfoma. La ciclina D1 se comporta como el motor que da el movimiento a la enfermedad, pero también es causa principal de su aparición y su posible transformación a un tumor mas agresivo y dañino, alterando el control celular sobre otros mecanismos que gobiernan la supresión de genes tumorales y la destrucción en la célula de otras moléculas dañinas para células normales, pero que en células que han sufrido una transformación tumoral multiplican sus efectos nocivos sobre el organismo.
En una pequeña proporción de pacientes con linfoma de células del manto, hay cambios genéticos diferentes a la producción excesiva de ciclina D1, como puede ser la sobre-expresión de otras ciclinas, D2 o D3, y otros genes asociados a tumores. En concreto, se han detectado mutaciones del gen ATM, lo que podría ser un acontecimiento relevante que predispone al desarrollo del linfoma, ya que este gen produce la proteína ATM que actúa sobre la programación de la muerte de las células normales (que ha de ocurrir cuando envejecen o se deterioran), a través del gen p53. Las mutaciones del gen p53 también se han detectado en el linfoma de células del manto y podrían actuar de forma independiente en la producción del tumor.
3.3 Signos, síntomas y complicaciones del linfoma de células del manto
La mayoría de los pacientes con linfoma de células del manto tienen una enfermedad que afecta múltiples lugares del cuerpo, principalmente a los ganglios linfáticos. Otras localizaciones de este linfoma pueden incluir el bazo, la médula ósea y la sangre, el tejido linfático de la garganta (amígdalas y adenoides), el hígado, el sistema gastrointestinal o el aparato respiratorio. Las células del linfoma del manto también pueden entrar en el cerebro y la médula espinal, lo que es relativamente raro pero potencialmente peligroso porque requiere entonces un tratamiento diferente, que pueda atravesar la barrera que protege al sistema nervioso central.
Los pacientes con linfoma de células del manto pueden encontrarse libres de síntomas al diagnóstico, si éste se hace por un análisis de sangre rutinario o al estudiar un pequeño bulto. Pero la mayoría de los pacientes suelen encontrarse enfermos por esta causa. Los síntomas que pueden deberse al linfoma del manto suelen ser inapetencia y pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, náuseas o vómitos, malas digestiones, dolor abdominal o hinchazón, sensación de “saciedad” o molestias de garganta por el agrandamiento de las amígdalas. Los ganglios linfáticos aumentados de tamaño pueden ser molestos, pero en general no son dolorosos.
El hígado o el bazo aumentados de tamaño pueden producir los síntomas abdominales anteriores, pero también y al igual que los ganglios linfáticos abdominales si son muy grandes, presión o dolor en la zona lumbar que puede extenderse a una o ambas piernas. Si existe anemia, puede manifestarse como fatiga y palidez o debilidad ante pequeñas tareas. La caída de las cifras de plaquetas (trombocitopenia) puede manifestarse como hemorragias fáciles en forma de hematomas, manchas petequiales o hemorragias digestivas. La anemia y trombocitopenia son debidas a que las células del linfoma ocupan la médula ósea e impiden la producción de células sanguíneas. Si es así, además se puede detectar la presencia en la sangre de las células del linfoma, con un aumento de los recuentos de linfocitos, lo que se denomina la fase leucémica de la enfermedad.
Según avanza la extensión del linfoma se multiplican las manifestaciones de la enfermedad. Debido a que el linfoma de células del manto produce con mucha frecuencia afectación extra-ganglionar, es común que se presenten síntomas fuera de los ganglios y otros órganos linfáticos. En el tubo gastrointestinal, pueden desarrollarse múltiples “pólipos” en el intestino delgado y grueso, por la extensión y proliferación de las células del linfoma por debajo de la mucosa intestinal, que se suele asociar a grandes masas de linfoma en territorios adyacentes. También le linfoma se puede extender a la mucosa gastrointestinal formando ulceras o un engrosamiento de los pliegues de la mucosa digestiva
3.4 Incidencia del linfoma de células del manto
El linfoma de células del manto es un tipo de linfoma poco frecuente, ya que representa del 2% al 5% de todos los linfomas. La edad de presentación es en general por encima de los 60 años, pero puede aparecer desde los 35 a los 85 años. Es más frecuente en varones, con una proporción de 4:1 con las mujeres.
A la presentación del linfoma, más del 80% de los pacientes tienen síntomas de enfermedad y en un 40% de casos los síntomas incluyen fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. Lo habitual es encontrar adenopatías en diversos territorios ganglionares, aumento del tamaño del hígado y bazo. Es frecuente la anemia y la afectación de la médula ósea por el linfoma. Menos frecuente, pero se ha de buscar porque puede pasar desapercibido, es la ocupación extra-ganglionar, con afectación de tracto digestivo o respiratorio y mas raramente del sistema nervioso, mama o glándulas salivares.
3.5 Estadificación del linfoma de células del manto
La estadificación es el conjunto de procedimientos que permite determinar con precisión la extensión de la enfermedad, es decir que órganos y sistemas del organismo están afectados por el linfoma.
La clasificación de los linfomas por estadios de extensión permite a los médicos establecer el pronóstico (predicción del curso futuro de la enfermedad y las posibilidades de necesidad y respuesta al tratamiento y la supervivencia).
Según los estadios se puede adaptar el tratamiento para cada paciente en particular, lo que junto a otros factores dependientes del paciente como son la edad, la presencia de otras enfermedades o antecedentes médicos y la fragilidad estimada, le ayuda al médico a seleccionar el tratamiento más conveniente para conseguir resultados positivos y reducir los posibles efectos tóxicos o negativos de la terapia.