4. Diagnóstico del linfoma de células del manto

Cuando un paciente se enfrenta al posible diagnóstico de linfoma debe tener presente que el médico especialista, habitualmente un hematólogo-oncólogo, y el equipo multidisciplinario que le apoya realizará las pruebas necesarias para asegurarse de que el diagnóstico es de linfoma, descartando otras reacciones del sistema linfático e inmunitario frente a otros procesos de carácter infeccioso, inflamatorio, degenerativo o de otra naturaleza tumoral.

Al tiempo, una vez realizado el diagnóstico de linfoma, es necesario identificar correctamente la clase de linfoma que se trata y el subtipo reconocido. Estos pasos son necesarios para establecer las pruebas que hay que realizar en cada paciente, determinar el pronóstico y seleccionar el tratamiento más adecuado, puesto que distintos subtipos de linfoma tienen tratamientos específicos.

Los linfomas se diagnostican por medio de una evaluación minuciosa del tejido afectado por el tumor. Habitualmente, el diagnóstico se efectúa con el análisis microscópico y la ayuda de técnicas moleculares del material obtenido por una biopsia quirúrgica. La mayoría de los linfomas se diagnostican por la biopsia de un ganglio linfático, pero también puede ser la biopsia de cualquier otro órgano afectado por el linfoma.

Es importante destacar que para el diagnóstico de linfoma es importante tanto el estudio de células que componen el tumor, como el patrón de distribución que tienen en el tejido, por lo que el método de punción y aspiración con aguja fina no es suficiente y nunca debe ser la base para establecer un diagnóstico. La punción y aspiración con aguja fina solo puede servir para dirigir a realizar una biopsia posterior, si la sospecha es de linfoma. Los análisis microscópicos del tejido de la biopsia de ganglio linfático pueden determinar el diagnóstico de linfoma en primera instancia. El tipo y subtipo de linfoma, en cada caso, requiere estudios adicionales que en ocasiones supone que se envíen muestras de tejido a otros laboratorios de estudio.

Los ganglios linfáticos afectados por el linfoma del manto muestran que la arquitectura normal del tejido está borrada por una proliferación de linfocitos atípicos que puede adoptar tres patrones de crecimiento:

Patrón de zona del manto. Las células tumorales se expanden a partir de la corona de células del manto, que es la capa que rodea a los centros germinales de linfocitos reactivos
Patrón nodular. Las células del linfoma del manto forman grupos o nódulos, compuestos por células tumorales sin que sean evidentes centros germinales de linfocitos residuales subyacentes
Patrón difuso. El ganglio linfático está difusamente infiltrado por las células tumorales sin que se distingan capas o nódulos tumorales

Las células del linfoma del manto se pueden categorizar en dos variantes principales por su morfología:

Tipo común o clásico. Es el que se encuentra en la mayoría de los pacientes, con células de tamaño pequeño o intermedio, con núcleos irregulares y una baja tasa de divisiones celulares.
Variante blástica. Las células son más grandes y el núcleo con nucléolos. Se dividen más rápidamente, y se considera una forma más agresiva y difícil de tratar. Esta variante blástica del linfoma de células del manto puede estar presente en el momento del diagnóstico o surgir más tarde, durante la evolución del linfoma

Para establecer con seguridad el diagnóstico de linfoma de células del manto se requiere un análisis adicional del tejido que muestre que tiene marcadores en la superficie de la célula de línea B, como el CD20 y el marcador CD5 positivo. Además, es requerida la detección aumentada de la proteína ciclina D1 dentro de las células o el estudio cromosómico que revele la traslocación t(11;14), aunque puede haber además un número de alteraciones cromosómicas secundarias. La tinción de Ki-67 es útil para valorar la actividad proliferativa de estos tumores.

Diagnostico diferencial
Existen algunos linfomas B que muestran características parecidas a este linfoma, sobre todo con un patrón difuso y tipo celular clásico, sin demostrar positividad para ciclina D1, ni la t(11;14). Son entidades distintas, incluyendo leucemia linfocítica crónica atípica, linfomas de zona marginal CD5 positivos o linfomas linfoplasmocitoides. El linfoma de células del manto pleomórfico puede asemejarse así mismo a otro tipo de linfoma, el linfoma B difuso de células grandes. Por último, el linfoma del manto blástico se puede presentar como un proceso leucémico que puede sugerir una leucemia aguda.

4.1 Prevención y diagnóstico precoz

No se han reconocido factores ambientales ni de herencia que predispongan a la aparición de este tipo de linfoma, con lo que no se pueden recomendar medidas para establecer un diagnóstico precoz.

4.2 Pruebas diagnósticas

El diagnóstico de los linfomas requiere una biopsia del ganglio o del órgano afectado y un examen histopatológico. La biopsia ganglionar se trata de una intervención quirúrgica, por lo que el paciente debe someterse a una valoración de los riesgos de la cirugía o de la anestesia. Parte de la biopsia se fija para su examen en cortes y en preparaciones con distintas tinciones para valorar los componentes, las atipias celulares y el patrón arquitectural del tumor. Otra parte se procesa en fresco o se congela para evitar la degradación de las proteínas o ácidos nucleicos y permitir estudios subsiguientes.

Los estudios complementarios que permiten refinar el diagnóstico son:

Inmunohistoquímica o citometría de flujo. Permiten identificar por tinciones y anticuerpos monoclonales en las células tumorales los marcadores que indican la línea celular a la que pertenecen (B o T) y estudiar combinaciones de otros marcadores que corresponden a un tipo determinado de linfoma
Citogenética. El estudio de las alteraciones cromosómicas o genéticas de las células tumorales
Genómica. Estudio por distintos procedimientos de laboratorio de la expresión de un perfil de genes en el tejido tumoral. Estos genes pueden o no estar mutados, sobre-expresados, expresados normalmente o deprimidos, y su análisis da información sobre la “firma genética” del tumor y pistas sobre su origen y como combatirlo mejor
Proteómica. Estudio por diferentes métodos de laboratorio de la presencia aberrante o anómala de proteínas celulares que pueden ser características de un tipo de tumor o también constituir potenciales objetivos terapéuticos

La colaboración entre los equipos clínicos, centros de diagnóstico y de investigación y la colaboración con universidades y la industria farmacéutica permite incorporar las técnicas de estudio más novedosas en investigación, lo que contribuye a mejorar el conocimiento de la enfermedad y al desarrollo de avances en el tratamiento.

4.3 Historia médica y exploración física

Los pacientes en los que se sospecha el diagnóstico de linfoma deben ser dirigidos a un médico especializado y con amplia experiencia en este tipo de enfermedades y su tratamiento. Habitualmente estos profesionales están integrados en centros médicos u hospitales universitarios, donde disponen de equipos multidisciplinarios en los que intervienen diversos especialistas. Además, los médicos especialistas en linfomas suelen estar afiliados a organizaciones y grupos de trabajo cooperativos que garantizan la calidad de la atención médica y el acceso a los procedimientos y terapias actualizados.

En la primera visita médica es necesario:

Revisar el historial médico y completarlo junto con el paciente
Evaluar el estado del paciente por medio de la exploración física.
Estudiar y determinar la validez de las pruebas analíticas, radiológicas y patológicas que aporta el paciente
Estimar el grado de urgencia con que debe ser atendido, que dependerá fundamentalmente del estado del paciente, la severidad de los síntomas o rapidez de crecimiento de masas y la gravedad de las alteraciones detectadas. Puede ser necesario el ingreso hospitalario para una vigilancia más estrecha, realizar pruebas bajo supervisión médica o iniciar tratamientos sin demora
Solicitar las pruebas necesarias, incluso repitiendo las aportadas si fuera conveniente para la correcta estadificación del linfoma
Establecer las primeras recomendaciones de tratamiento
Acordar la siguiente visita

4.4 Pruebas de laboratorio

Hemograma y recuento diferencial de leucocitos. Nos indica la presencia de anemia o de otras alteraciones que hagan sospechar una afectación de la médula ósea. En ocasiones, por el examen de la sangre al microscopio o por citometría de flujo se detectan células linfomatosas circulantes
Tiempos de Coagulación. Pueden indicar alteraciones debidas a problemas hepáticos. Su normalidad es un requisito para la realización de biopsias por lo que si el paciente está recibiendo anticoagulantes, deben tomarse medidas
Bioquímica. Se observan con especial atención las pruebas de función hepática, que pueden indicar una alteración por enfermedades previas o afectación por linfoma. La función renal puede estar comprometida y es necesario normalizarla para realizar exploraciones con contraste intravenoso y antes de iniciar el tratamiento. Los niveles de ácido úrico deben corregirse si están elevados. La LDH es un marcador pronóstico de primera importancia que se correlaciona con la agresividad del linfoma o su carga tumoral.
β2-microglobulina. Es un marcador pronóstico muy útil en linfomas indolentes y mieloma múltiple. También es tiene interés pronóstico en linfomas agresivos
Inmunoglobulinas y espectro electroforético. Pueden presentar valores anormales en relación con el linfoma o patologías previas. Sus valores disminuidos pueden asociarse a un mayor riesgo de infecciones durante el tratamiento
Sistemático de orina. Puede indicar alteraciones de la función renal que requieran estudios más completos o deban ser corregidas antes del tratamiento
Serología de virus: VIH, virus de hepatitis B y hepatitis C. Es muy importante conocer la infección previa por alguno de estos virus, que van a obligar a una mayor vigilancia posterior, pruebas adicionales o tratamientos antivirales complementarios
Prueba de tuberculina. Muchos de los tratamientos que se usan en el tratamiento del linfoma pueden producir la activación de una infección latente, que si existe debe prevenirse de forma adecuada

4.5 Pruebas de imagen

Evaluación radiológica por CT. Es fundamental para determinar las localizaciones iniciales del linfoma y servir como referencia para exploraciones posteriores. Debe incluir la exploración de las regiones torácicas, abdominales y pélvicas, con el uso de contraste oral e intravenoso. Si existe sospecha de afectación no palpable de la cabeza y cuello, se debe incluir éstas en la exploración
Evaluación por PET (Tomografía de emisión de positrones). Marca las zonas del organismo de captación anormal de un isótopo de glucosa que pueden corresponder a localizaciones tumorales. Es más preciso que el CT para determinar las localizaciones tumorales en el linfoma, cuando por su tipo (como ocurre en el linfoma de células del manto), sus células muestran avidez por la glucosa. Las localizaciones en las que hay afectación por linfoma suelen manifestarse como PET-positivas y suele realizarse una exploración consecutiva al CT, fusionando las señales metabólicas del PET con las imágenes del CT para una mejor interpretación. No es infrecuente que el PET detecte localizaciones que no se sospechaban con el CT, al no alterar su estructura anatómica. El examen integrado por PET/CT probablemente sea la exploración más adecuada para la evaluación inicial del linfoma del manto y también está recomendada para valorar los resultados tras la finalización del tratamiento
Exploración por RMN. Es necesaria si existe la sospecha de una lesión vertebral que pueda producir un compromiso de la médula espinal o que exista una lesión cerebral

4.6 Pruebas adicionales

Biopsias y exámenes citológicos de otros órganos
Aspirado y biopsia de médula ósea. Es necesaria para descartar la infiltración medular, que en caso de estar presente tiene un factor pronóstico negativo. Puede detectarse en cerca del 65% de los pacientes
Punción lumbar y examen del líquido cefalorraquídeo. Se requiere para descartar la afectación meníngea por el linfoma. Es necesaria ante la presencia de síntomas neurológicos
Otras biopsias de órganos o tejidos del organismo. Pueden ser requeridas para determinar la afectación o no por el linfoma de lesiones en el estómago, intestino, mama, etc
Pruebas funcionales para evaluar la normalidad o no de sistemas en el paciente.
Electrocardiograma. Si existen anomalías relevantes, es necesario profundizar en su estudio antes de tratar al paciente
Ecocardiograma. Es necesario para detectar alteraciones de la función cardíaca en pacientes que van a recibir tratamiento con “antraciclinas”, un tipo de drogas antineoplásicas que pueden dañar la función cardíaca
Pruebas de función respiratoria. Pueden ser necesarias para definir la situación basal del paciente, estimar riesgos del tratamiento o recomendar tratamientos o pruebas complementarias en pacientes afectados.
Pruebas de fertilidad. El tratamiento del linfoma puede comprometer la capacidad reproductiva del paciente, ya sea de forma transitoria como permanente, según los casos. Si el paciente de género femenino o masculino en edad fértil y desea asegurar las posibilidades de tener descendencia en el futuro, se debe ofrecer la opción de una criopreservación espermática o de óvulos antes del inicio tratamiento quimioterápico

<< Anterior – Siguiente >>