7. Tratamiento
7.1 Tratamiento del linfoma de Hodgkin en estadios precoces con buen pronóstico
Hasta fechas muy recientes, el linfoma de Hodgkin estadio inicial sin factores de mal pronóstico se trataba con radioterapia externa, sin quimioterapia. Sin embargo, debido a la alta incidencia de recaídas, cerca del 30% y de efectos secundarios tardíos por la radioterapia, junto con la exitosa experiencia de curso breve de quimioterapia y radioterapia en campo afecto y con menor dosis, todo ello ha hecho que actualmente ese sea el tratamiento estándar en esta situación. Se suelen aplicar una estrategia entre dos a cuatro ciclos de ABVD y radioterapia de campo afecto no más de 20-30 Gy. Con ello se obtienen supervivencias extraordinarias de cerca del 95% a 10 años, sin significativos efectos secundarios.
7.2 Tratamiento del linfoma de Hodgkin con factores pronósticos desfavorables
En general, se acepta que estos pacientes se encuentran en una situación de pronóstico intermedio. Se encuentra en debate qué estrategia es la mejor en estos pacientes. El tratamiento estándar es el ABVD al menos 4 ciclos y radioterapia de campo afecto con dosis de 20-30Gy. La duda de llegar o no a 6 ciclos de quimioterapia no está aclarada. Sí sabemos que hay un 5% de pacientes que progresan durante el tratamiento y un 15% que tendrán una recidiva precoz pero todavía no sabemos identificar a esos pacientes adecuadamente.
7.3 Enfermedad avanzada
El ABVD con o sin consolidación con radioterapia continúa siendo el tratamiento estándar para el linfoma Hodgkin en situación avanzada. Se está investigando activamente para mejorar los resultados. Aún no contamos con suficiente evidencia clínica de que otra combinación de quimioterapia sea superior al citado ABVD por seis ciclos.
El papel de la radioterapia en enfermedad avanzada ha ido modificándose con el transcurso del tiempo y el reconocimiento de los efectos deletéreos de la misma sobre la supervivencia por efectos secundarios tardíos como segundos tumores o enfermedad cardiaca. Sí parece claro que no tiene ningún papel si existe remisión completa después del tratamiento con quimioterapia.
7.4 Tratamiento de la enfermedad primariamente progresiva y en recaída.
Los pacientes que recaen tienen varias opciones dependiendo del tratamiento primariamente administrado. La quimioterapia convencional es el tratamiento de elección en casos de recaída después de radioterapia inicial exclusiva para pacientes en estadio precoz. La supervivencia de estos pacientes es igual que la aquellos pacientes tratados con quimioterapia para enfermedad avanzada. Por el contrario, las opciones de tratamiento de la recaída post-quimioterapia incluyen desde la radioterapia local, nueva quimioterapia, autotrasplante de médula ósea o trasplante alogénico de médula.
Entre los pacientes en recaída, cabe distinguir varios grupos: aquellos que nunca llegan a obtener respuesta completa nunca, pacientes con recaída en los 12 meses siguientes a la remisión completa inicial, y las recaídas tardías, que son aquellas que ocurren transcurridos 12 meses desde el fin del tratamiento. El pronóstico de aquellos con enfermedad primariamente refractaria es muy malo, mientras que aquellos con recaídas tardías llegan a ser del 22% a 20 años.
Una de las opciones de tratamiento en la recaída de la enfermedad es el empleo de altas dosis de quimioterapia seguido de trasplante de médula ósea. La evidencia del empleo de esta estrategia terapéutica está basada en dos estudios. Uno es el llevado a cabo por el BNLI que estudia el empleo de altas dosis de BEAM frente a altas dosis de BEAM y trasplante. La supervivencia libre de enfermedad es favorable en aquellos pacientes que reciben altas dosis (53% vs 10%) a 3 años.
El estudio más amplio es el del Grupo alemán GHSG/ EORTC. Se trata de un estudio aleatorio, multicéntrico que compara 4 ciclos de Dexa-BEAM frente a dos ciclos de Dexa-BEAM seguido de trasplante. El análisis final muestra un beneficio en supervivencia libre de enfermedad del 55% frente al 34%. La supervivencia global no fue significativamente diferente entre ambos grupos de tratamiento.