3. ¿Cómo se diagnostica la Leucemia Linfoblástica Aguda?
Cuando una persona presenta síntomas como debilidad, pérdida de apetito y pérdida de peso asociado a infecciones de repetición o problemas hemorrágicos, sobre todo si estos aparecen de forma brusca, debe acudir al médico para descartar un posible origen serio de esos síntomas como podría ser una leucemia.
El diagnóstico de la LLA debe ser realizado por un hematólogo, y es importante que este se produzca de manera temprana y completa, determinando el tipo de LLA para orientar adecuadamente el tratamiento.
La presencia de la LLA se confirma a través de distintas pruebas de sangre, de médula ósea, y otros procedimientos diagnósticos que incluyen:
- examen físico para verificar los signos generales de salud, signos de enfermedad, masas o cualquier otra cosa que parezca anormal. Se toman también los antecedentes médicos de las enfermedades y los tratamientos previos del paciente.
- Analítica de sangre, que permitirá apreciar el aumento de los leucocitos en sangre.
- Biopsia de médula ósea, que permitirá ver una proporción de linfoblastos superior al 30%.
- Pruebas genéticas y bioquímicas, que permitirán determinar el subtipo de LLA.
- Pruebas de imagen como la ecografía, la resonancia magnética nuclear o la tomografía axial computadorizada, que permitirán valorar la afectación de otros órganos.
Analítica de sangre y recuento de células sanguíneas
El médico pedirá una prueba llamada hemograma completo (recuento sanguíneo completo). La sangre se extrae en tubos y se envía a un laboratorio. En este procedimiento se extrae una pequeña cantidad de sangre del brazo del paciente (muestra) con una aguja y se analiza lo siguiente:
- Cantidad de glóbulos rojos y plaquetas
- Cantidad y el tipo de glóbulos blancos
- Cantidad de hemoglobina (la proteína que transporta oxígeno) en los glóbulos rojo
- La parte de la muestra compuesta por glóbulos rojos
Esta prueba mide el número de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Por lo general, los pacientes con leucemia linfoblástica aguda tienen menos glóbulos rojos y plaquetas de lo esperado.
También se puede realizar un frotis de sangre. En este procedimiento, las células se tiñen y se analizan al microscopio. Una persona con leucemia linfoblástica aguda suele tener demasiados linfoblastos en la sangre. Los linfoblastos son células inmaduras (jóvenes) que no funcionan como las células maduras normales.
Frotis de sangre de un niño con leucemia linfoide aguda
La imagen superior no es representativa de una leucemia linfoblastica, hace pensar mas en una leucemia linfática crónica, sugiero que la cambien.
La muestra de frotis de sangre también se puede usar para análisis citogenético e inmunofenotipificación, que se explican a continuación.
Pruebas de médula ósea
Se harán otras pruebas para asegurar que el diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda sea correcto. Rutinariamente, estas pruebas incluyen la aspiración de médula ósea y la biopsia de médula ósea, que permiten el estudio al microscopio de las muestras de medula ósea.
Aspiración de médula ósea: Se extrae una muestra de células de la médula ósea.
Biopsia de médula ósea: Se extrae un pequeño fragmento de hueso lleno de médula ósea.
Ambas pruebas de médula ósea se hacen con una aguja especial que se inserta generalmente en el hueso de la cadera o en el esternón.
Antes de iniciar el procedimiento, se le aplica al paciente un medicamento para adormecer la parte del cuerpo de donde se extraerá la muestra de células. Algunos pacientes reciben un medicamento que les hace dormir durante este procedimiento y otros permanecen despiertos.
La muestra de células por lo general se extrae del hueso de la cadera (hueso ilíaco) del paciente. Un especialista observa las muestras de médula ósea y hueso al microscopio para verificar si hay signos de cáncer.
Las pruebas de sangre y de médula ósea se pueden hacer en el consultorio del médico o en un hospital. La aspiración y la biopsia de médula ósea casi siempre se hacen en la misma consulta. Las pruebas de sangre y de médula ósea no sólo se realizan en el diagnóstico, sino que también se repiten durante y después del tratamiento, para comprobar que el tratamiento está siendo eficaz y que destruye las células de leucemia linfoblástica aguda.
Análisis citogenético
Todas las células del cuerpo tienen cromosomas2 que contienen los genes. Los genes proveen las instrucciones que indican a cada célula lo que debe hacer. La prueba llamada análisis citogenético se usa para examinar los cromosomas de las células blásticas de leucemia linfoblástica aguda.
Esta prueba, que se ha realiza sobre la muestra de sangre o de tejido de la médula ósea, ha permitido identificar un gran número de alteraciones cromosónicas recurrentes y se considera primordial para la clasificación de los pacientes en las diferentes líneas de tratamiento. Algunas de las alteraciones identificadas a través del análisis citogenético están asociadas a características biológicas y clínicas muy concretas, que se han empleado como marcadores diagnósticos y pronósticos y han contribuido a la definición de los grupos de riesgo. Por ejemplo, en la LLA con el cromosoma Filadelfia. Se llama cromosoma Filadelfia la alteración que resulta cuando partes del cromosoma 9 y del cromosoma 22 se intercambian.
Cromosoma Filadelfia: Una sección del cromosoma 9 y una sección del cromosoma 22 se rompen e intercambian lugares. El gen bcr-abl se forma en el cromosoma 22 donde se une a la sección del cromosoma 9. El cromosoma 22 alterado se llama cromosoma Filadelfia.
Inmunofenotipificación
Este procedimiento se utiliza para diagnosticar tipos específicos de leucemia por medio de la comparación de las células cancerosas con las células normales del sistema inmunitario. La inmunofenotipificación sirve también para separar las células en grupos diferentes de acuerdo con los antígenos y proteínas (marcadores) que tengan en su superficie celular de una célula de sangre o médula ósea, con el fin de averiguar si son linfocitos o células mieloides, y si las células de leucemia linfoblástica aguda son células B o células T. La mayoría de las personas tienen leucemia linfoblástica aguda de células B.
Hibridación in situ con fluorescencia (FISH)
Esta prueba constituye otra forma de examinar los cromosomas y los genes. Utiliza tintes fluorescentes especiales que sólo se adhieren a genes específicos o partes de cromosomas particulares. La prueba FISH puede encontrar la mayoría de los cambios cromosómicos (como translocaciones) que son visibles en un microscopio en las pruebas citogenéticas convencionales, así como algunos cambios que son demasiado pequeños para verlos con la prueba citogenética usual.
La prueba FISH se puede usar en muestras rutinarias de sangre y médula ósea. Debido a que las células no tienen que dividirse para esta prueba, también se puede usar para examinar las células de otros tejidos, como muestras de ganglios linfáticos. Esta prueba es muy precisa y puede usualmente proveer resultados en un plazo corto, sólo unos días.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
La reacción en cadena de la polimerasa es una prueba de ADN de alta sensibilidad que también puede encontrar algunos ciertos cambios cromosómicos tan pequeños que no se pueden ver con el microscopio, aunque la muestra tenga muy pocas células leucémicas. Al igual que la FISH, se usaba para encontrar cambios genéticos particulares y no para examinar los cromosomas en general.
En caso de LLA, se emplea con frecuencia para identificar la presencia del gen producido por el cromosoma Filadelfia.
Si las células leucémicas tienen un cambio genético particular (o cromosoma), se puede emplear la PCR después del tratamiento para tratar de encontrar pequeños números de células leucémicas que pueden no ser visibles con un microscopio.
Biopsia de los ganglios linfáticos
La extirpación de un ganglio linfático o parte de un ganglio a menudo se realiza para ayudar a diagnosticar los linfomas, pero puede ser necesario, en ocasiones en las leucemias, aunque habitualmente el diagnóstico se puede hacer mediante el análisis de la sangre y la médula ósea.
En este procedimiento un cirujano corta la piel para extirpar todo o parte de un ganglio linfático. Si el ganglio se encuentra cerca de la superficie de la piel, ésta es una operación sencilla que puede hacerse a menudo con anestesia local, pero si el ganglio se encuentra dentro del pecho o del abdomen, se usa anestesia general para mantenerle dormido durante la biopsia.
Cuando se extirpa un ganglio linfático por completo, se le llama biopsia por escisión de ganglio linfático. En caso de que se extirpe una parte de un ganglio linfático, se le llama biopsia por incisión de ganglio linfático.
Punción lumbar
La punción lumbar es un procedimiento que se usa para tomar una muestra de líquido cefalorraquídeo. Se realiza mediante la colocación de una aguja entre dos huesos de la columna vertebral hacia el líquido cefalorraquídeo que rodea la médula espinal, y se extrae una muestra del líquido. La muestra de líquido cefalorraquídeo será estudiado en busca de células leucémicas que se puedan haber diseminado hasta el sistema nervioso central.
En ocasiones, la punción lumbar se realiza después del diagnóstico de leucemia a fin de determinar si las células leucémicas se diseminaron al encéfalo y la médula espinal. Se administra quimioterapia intratecal3 después de la extracción de una muestra de líquido para tratar las células leucémicas que se pudieron haber diseminado al encéfalo o a la médula espinal.
Estudios por imágenes
Los estudios por imágenes utilizan ondas sonoras, rayos X, campos magnéticos o partículas radiactivas para obtener imágenes del interior del cuerpo. Debido a que la leucemia por lo general no forma tumores, los estudios por imágenes no son tan útiles como lo son para otros tipos de cáncer.
Se pueden hacer estudios por imágenes en los pacientes con LLA, pero con más frecuencia se hacen para detectar infecciones u otros problemas, no para la leucemia misma. En algunos casos se pueden hacer para ayudar a determinar el grado de la enfermedad, si se piensa que puede haberse propagado afectando a órganos distintos a la médula ósea y la sangre.
Radiografía del tórax
Radiografía de los órganos y huesos del interior del tórax. Un rayo X es un tipo de haz de energía que puede atravesar el cuerpo y plasmarse en una placa que muestra una imagen del interior del cuerpo. La radiografía de tórax es una técnica simple, rápida y muy útil.
Tomografía axial computarizada
La tomografía computarizada es un tipo de estudio radiológico que produce una imagen detallada, transversal de su cuerpo. A diferencia de una radiografía regular, las CT pueden mostrar el detalle en tejidos blandos (tal como órganos internos).
Este estudio puede ayudar a detectar si cualquiera de sus ganglios linfáticos u órganos está agrandado. Generalmente no se necesita para diagnosticar la LLA, pero puede hacerse si su médico sospecha que la leucemia pueda estar infiltrando otros órganos como su bazo.
En lugar de tomar una sola imagen como lo hacen los rayos X convencionales, un explorador de tomografía computarizada toma muchas imágenes mientras gira alrededor del cuerpo. Luego, una computadora combina estas fotografías en imágenes detalladas de la parte del cuerpo que se está estudiando.
Antes de la tomografía, pueden pedirle que tome una solución de contraste y/o que reciba una inyección intravenosa (IV) de un material de contraste que ayuda a delinear mejor las áreas anormales del cuerpo. Usted pudiera necesitar una línea intravenosa (IV) para inyectarle el material de contraste. La inyección IV del tinte de contraste puede causar una sensación de sonrojo o calor en el rostro o en otras áreas del cuerpo. Algunas personas son alérgicas y les da urticaria o raras veces otras reacciones más graves como dificultad para respirar y descenso de la presión arterial. Asegúrese de decir al médico si es alérgico a algo o si ha tenido alguna vez una reacción a cualquier material de contraste utilizado para rayos X.
El tomógrafo computarizado que se utiliza para este estudio consiste en un anillo similar a una rosca grande, con una camilla estrecha que se encuentra en la abertura central. Usted tendrá que acostarse inmóvil sobre la camilla mientras se realiza el examen. Las tomografías computarizadas toman más tiempo que las radiografías convencionales, y usted puede sentirse un poco confinado por el anillo mientras se toman las imágenes.
En algunos casos se puede usar una TC para guiar con precisión una aguja de biopsia hacia la anomalía sospechada, como un absceso. Para este procedimiento, llamado biopsia por aguja guiada por tomografía computarizada, usted permanece en la camilla de la CT, mientras un radiólogo mueve una aguja de biopsia a través de la piel y hacia la masa. Las tomografías computarizadas se repiten hasta que la aguja esté dentro de la masa. Entonces, se extrae una muestra de biopsia que será estudiada y analizada.
Algunas veces se hace un estudio que combina la TC con una tomografía por emisión de positrones (PET/TAC scan). Para la tomografía por emisión de positrones (positron emission tomography, PET por sus siglas en inglés) se inyecta una forma de azúcar radiactiva (conocida como fluordesoxiglucosa o FDG) en la sangre. La cantidad de radiactividad usada es baja. Debido a que las células cancerosas en el cuerpo crecen rápidamente, éstas absorben grandes cantidades de azúcar. Una cámara especial puede entonces crear una imagen de las áreas de radiactividad en el cuerpo. La PET/CT permite al médico comparar las áreas de mayor radioactividad en la PET con la apariencia de esa área en la CT. Esto no se hace a menudo en pacientes con LLA.
Imágenes por resonancia magnética
Al igual que la tomografía computarizada, las imágenes por resonancia magnética (RM) proveen imágenes detalladas de los tejidos blandos del cuerpo. Sin embargo, la RM utiliza ondas de radio e imanes potentes en lugar de rayos X. La energía de las ondas de radio es absorbida por el cuerpo y luego liberada en un patrón formado por el tipo de tejido del cuerpo y por ciertas enfermedades. Una computadora traduce el patrón en una imagen muy detallada de las partes del cuerpo. El gadolinio, un material de contraste, a menudo se inyecta en una vena antes de realizar el estudio para mostrar mejor los detalles. Este material de contraste es diferente al usado para la TC.
Los exámenes de RM son también muy útiles para examinar el cerebro y la médula espinal.
Las imágenes por resonancia magnética toman más tiempo que las tomografías computarizadas, puede durar más de una hora. Puede que durante la realización del estudio, permanezca acostado dentro de un tubo estrecho lo cual puede resultar incómodo y confinante para algunas personas. Otra opción la constituyen las nuevas máquinas de MRI que son más abiertas. La máquina de RM produce un zumbido fuerte y martillante que puede resultar incómodo. En algunos lugares se ofrecen audífonos o tapones para los oídos con el fin de ayudar a bloquear este ruido.
Ecografía (ultrasonido)
La ecografía usa ondas sonoras y sus ecos para producir una imagen de los órganos internos o masas. Para este estudio, usualmente se coloca sobre la piel un pequeño instrumento que parece un micrófono y que se llama transductor (que primero se lubrica con gel). Este instrumento emite ondas de sonido y recoge el eco que rebota en los órganos. Una computadora convierte los ecos en una imagen que se muestra en la pantalla de una computadora.
Se puede usar para observar los ganglios linfáticos cercanos a la superficie del cuerpo o para observar órganos inflamados dentro de su abdomen, como los riñones, el hígado y el bazo.
Esta prueba es fácil de realizar y en ella no se utiliza radiación. Para la mayoría de las ecografías, usted simplemente se acuesta en una camilla, y un especialista mueve el transductor a la parte de su cuerpo que se pretende estudiar.
Gammagrafía con galio y gammagrafía ósea
Estos estudios de uso poco frecuente en la LLA, pero pueden ser útiles si usted tiene dolor de huesos que puede deberse ya sea a una infección del hueso o a cáncer que involucre los huesos.
Para estos estudios, el médico o enfermera inyecta un químico ligeramente radiactivo en el torrente sanguíneo. El producto químico se acumula en áreas de cáncer o infección que se pueden ver con un tipo especial de cámara. Las imágenes de estos estudios se ven como “puntos radioactivos” en el cuerpo, pero no proveen muchos detalles. Si un área se ilumina en el estudio, se pueden hacer otros estudios por imágenes, tal como radiografías, TC o RM para obtener una imagen más detallada del área. Si existe la posibilidad de que haya leucemia, es posible que sea necesario confirmarlo mediante una biopsia del área.